PPP Afin d’empêcher la généralisation du tiers payant et la mise en place d’une « médecine d’État », l’Association des médecins et dentistes (AMMD) a eu, il y a trois ans, l’idée de développer sa propre application pour smartphone, destinée à permettre aux patients de régler leurs factures médicales par voie numérique. La CNS, qui y était favorable car cela lui permettait de réduire sa consommation de papier, ses effectifs et ses coûts, a donné son accord. En 2019, l’AMMD a fondé, en collaboration avec la société Have-a-Portfolio de Claude Havé – jusqu’alors principalement active dans le domaine des services financiers et d’assurance numériques –, la Sàrl Digital Health Network (DHN). DHN a mis au point une solution complète qui, depuis quelques semaines, accélère le remboursement des frais médicaux par la CNS (« Remboursement accéléré ») et qui, à partir de 2023, permettra le paiement numérique des factures médicales (« Paiement immédiat direct »). Pour que cela fonctionne, trois modules sont nécessaires : l’application « Gesondheets », que les assurés peuvent télécharger sur leur smartphone ; un « eConnector », que les médecins doivent installer sur les ordinateurs de leur cabinet ; et le cœur du système, appelé « eAdministrative », un module intermédiaire qui, pour simplifier, est capable de lire les données de santé et de permettre la communication entre les patients, les médecins et la CNS. Comme la DHN ne dispose pas de ses propres serveurs, l’agence eSanté a accordé à l’entreprise une autorisation d’utilisation à durée indéterminée de sa plateforme contenant les données de santé, sur laquelle l’eAdministrative fonctionne sous le nom de « Service eSanté de support ». Étant donné que l’AMMD détient 80 % des parts de DHN et qu’elle est en même temps membre du groupement d’intérêt économique eSanté (son président et son secrétaire général font partie de la direction d’eSanté), ce partenariat public-privé laisse un arrière-goût quelque peu amer.
Pendant un certain temps, il semblait que DHN disposait d’une sorte de droit exclusif pour le paiement numérique des factures médicales au Luxembourg. L’entreprise envisageait également de proposer d’autres services via son application, tels que la prescription numérique d’ordonnances et l’envoi d’arrêts de travail. L’objectif était de créer une offre globale et uniforme pouvant être utilisée par tous les médecins et tous les patients. Afin de garantir la protection des données et la sécurité, DHN s’est procuré des certificats de signature numérique auprès de la société Nowina Solutions sàrl, regroupée avec Have-a-Portfolio au sein d’un groupement d’intérêt économique (GIE). Au plus tard après la mise en place du « Paiement immédiat direct », la CMCM et les caisses d’assurance maladie privées devraient pouvoir être connectées au système, en plus de la CNS.
Logique de marché : le marché des services de santé numériques est très concurrentiel. Et ce, bien avant l’apparition des applications. Depuis des années, plus d’une dizaine d’entreprises nationales et internationales se partagent le marché des logiciels de gestion destinés aux cabinets médicaux. Il semblait d’emblée peu probable qu’elles cèdent le terrain sans combat à DHN. Mais comme la société de l’AMMD avait très tôt obtenu une autorisation d’utilisation pour son eAdministrative auprès de l’agence eSanté et présenté un concept global qu’elle jugeait convivial et sécurisé, elle espérait que les autres éditeurs de logiciels s’associeraient à son module ou, peut-être, ignoreraient tout simplement le petit marché luxembourgeois pour lui laisser le monopole. Même le Premier ministre Xavier Bettel (DP) avait encore vanté, dans son dernier discours sur l’état de la nation en octobre, le fait que le gouvernement allait développer avec l’AMMD une application de remboursement automatique des factures médicales, qui devait être opérationnelle d’ici 2023. Mais l’AMMD a été déçue.
La CNS a lancé sa propre application il y a un mois, alors qu’elle n’en avait en réalité pas l’intention jusqu’à l’année dernière. L’application de la CNS, qui, selon ses propres déclarations, s’est connectée à la plateforme eAdministrative de DHN, est désormais apparemment considérée par l’AMMD comme une concurrence déloyale, puis, mercredi, lors d’une conférence de presse, son président Alain Schmit et son secrétaire général Guillaume Steichen ont vivement critiqué l’agence eSanté, qui avait confié le développement de l’application de la CNS à la société luxembourgeoise Kirepo. Ils ont notamment reproché à l’agence de ne pas remplir sa mission de service public et ont critiqué le fait qu’eSanté ne dispose pas de signature électronique. Mais outre la CNS, des entreprises privées font également leur entrée sur le marché de la santé numérique.
L’un d’entre eux est le fournisseur du logiciel de gestion Medicus, Sims Solutions sàrl., qui a développé sa propre application ainsi qu’un eConnector adapté. Selon ses propres informations, Sims a installé son logiciel de gestion dans environ 500 cabinets médicaux. Il y a quelques mois, Sims a adressé un courrier à ses clients et aux ministres compétents, dans lequel l’entreprise se plaignait de s’être vu refuser l’accès à l’eAdministrative de DHN. Pour pouvoir utiliser ce module, la DHN aurait exigé la signature d’un contrat comportant certaines clauses d’exclusivité que Sims ne pouvait accepter. Ce contrat prévoyait notamment que les médecins souhaitant utiliser le système de Sims versent 44 centimes à la DHN pour chaque transaction. La CNS avait convenu cet été, dans le cadre d’une modification de la convention avec l’AMMD au titre du Code de la Sécurité sociale (CSS), de rembourser ces 44 centimes aux médecins et aux sociétés de médecins. En outre, cette modification prévoit un supplément, dont le montant n’a pas encore été chiffré, pour chaque document comportant une signature électronique. Ce supplément ne serait toutefois qu’optionnel, au cas où une entreprise se trouverait un jour en difficulté, a expliqué le président de la CNS, Christian Oberlé, au journal « Le Land ».
Mission publique : après de longues négociations, la caisse d’assurance maladie a désormais proposé que Sims puisse développer son propre module eAdministrative, afin de ne pas avoir à recourir à celui de DHN. Mais l’entreprise doute de la légalité de cette démarche. Sims fait valoir que l’agence eSanté aurait dû développer son propre module « eAdministrative » public, accessible à tous les prestataires sur un pied d’égalité, au lieu de confier cette mission à des entreprises privées. En effet, l’article 60ter du CSS définit notamment comme l’une des missions de l’agence eSanté « la réalisation, le déploiement, l’exploitation et la gestion administrative et technique d’une plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données de santé, ainsi que d’applications et de systèmes informatiques de santé à l’échelle nationale, comprenant (…) d’autres projets informatiques à envergure nationale visant à faciliter l’échange, le partage ou une meilleure utilisation des données de santé » comme l’une des missions de l’agence eSanté. Dans une question parlementaire adressée à Paulette Lenert et Romain Schneider, le député vert Marc Hansen souligne également ce fait. Christian Oberlé, qui est également président d’eSanté, tempère toutefois ces propos dans un entretien accordé au Land. Le développement d’un module de gestion ne ferait partie ni des missions ni des priorités d’eSanté. Les 30 collaboratrices et collaborateurs de l’agence auraient d’autres tâches et n’auraient pas le temps de développer des solutions numériques pour les médecins. C’est pourquoi l’initiative de DHN avait été jugée « très intéressante » et digne d’être soutenue il y a deux ans, et l’agence serait également ouverte à d’autres prestataires, à condition qu’ils respectent les règles et les directives d’eSanté.
À ce jour, DHN n’a réussi à convaincre que quatre éditeurs de logiciels de rejoindre son système ; des négociations sont encore en cours avec trois autres. Selon l’AMMD, depuis leur lancement en octobre, une centaine de médecins ont installé l’eConnector et 1 000 patients ont téléchargé l’application de DHN. DHN n’emploie pour l’instant aucun salarié. L’année dernière, l’entreprise a enregistré près de 40 000 euros de pertes (contre 10 000 euros en 2019) et accumulé plus d’un million d’euros de dettes supplémentaires. Selon Claude Havé, directeur général de DHN, les dettes ont encore augmenté cette année. Bien que l’entreprise se veuille transparente, on ne sait pas vraiment qui fait quoi chez DHN. La seule certitude semble être que les signatures électroniques sont développées et gérées par Nowina Solutions, le partenaire commercial de M. Havé.
Pour être rentable et pouvoir réduire sa dette, DHN espère pouvoir proposer à l’avenir, via son système, des ordonnances numériques et des certificats médicaux. Mais ces services s’avèrent bien plus complexes que le remboursement accéléré. Dans le domaine des certificats d’incapacité de travail notamment, des solutions internationales sont recherchées au niveau de l’UE. Le Luxembourg souhaite également un système harmonisé en raison du nombre important de frontaliers.
Arbed : dans les milieux de la santé, on doute qu’une petite start-up comme DHN soit capable de mener à bien des tâches aussi complexes. Lors de leur conférence de presse commune mercredi, DHN et l’AMMD ont vanté les mérites de leur système convivial et la sécurité de leur signature, et ont fait part de leur intention d’exporter leur solution innovante dans le monde entier, à l’instar de ce qu’avait fait autrefois Arbed depuis le Luxembourg. Dans le même temps, le président de l’AMMD, Alain Schmit, a accusé eSanté de boycotter le système de DHN en n’invitant pas ses représentants aux réunions sur la prescription numérique et en dénigrant l’association des médecins auprès d’autres acteurs du secteur de la santé.
L’attaque de l’AMMD, qui semble quelque peu susceptible, pourrait s’expliquer par le fait que DHN subit des pressions financières. Certains médecins ont investi beaucoup d’argent dans l’entreprise et ne veulent pas le perdre. L’AMMD n’apprécie pas le fait qu’eSanté cherche désormais ses propres solutions et privilégie des prestataires plus importants et plus expérimentés pour la prescription numérique et l’échange d’arrêts de travail, ce qui pourrait faire perdre à DHN sa position de « leader du marché » potentiel.
D’un autre côté, on peut se demander si la CNS, ou plutôt eSanté, n’a pas agi de manière protectionniste et opportuniste en cédant prématurément la convention eAdministrative à DHN, c’est-à-dire en transférant les droits de licence et la propriété intellectuelle d’eAdministrative à une entreprise privée. Des accusations circulent en coulisses selon lesquelles DHN ferait transiter des données de santé sensibles vers une entreprise privée via les serveurs publics d’eSanté. L’agence met certes les serveurs à disposition gratuitement, mais n’aurait elle-même aucun contrôle sur eAdministrative. Tant l’AMMD que le président de la CNS, M. Oberlé (qui, au moment de l’entretien avec le journal, n’avait pas encore connaissance des accusations formulées par l’AMMD lors de la conférence de presse), réfutent ces allégations.
Impertinence : les concurrents qualifient d’« impertinence » l’affirmation répétée par DHN, et réitérée mercredi, selon laquelle seul son système disposerait d’une signature électronique. Des entreprises telles que Luxtrust pourraient sans autre délivrer des signatures électroniques également pour le secteur de la santé. Selon des sources proches d’eSanté, les certificats de DHN ne seraient pas conformes aux accords internationaux et ne pourraient donc pas être approuvés par la Commission nationale de protection des données (un avis de la CNPD à ce sujet n’a apparemment pas encore été rendu). Claude Havé explique au journal *Le Land* que cela s’explique par le fait que, dans le système de DHN, les médecins ne doivent s’authentifier qu’une seule fois par jour. S’ils devaient signer chaque transaction, cela serait trop fastidieux et prendrait trop de temps dans le cadre de leur activité quotidienne, affirme M. Havé. La signature de DHN serait toutefois conforme aux conventions européennes, a-t-on indiqué mercredi.
Pendant ce temps, la concurrence ne cesse de s’intensifier. Selon des sources bien informées, outre Sims, trois ou quatre autres développeurs de logiciels seraient en train de se regrouper au sein d’un consortium afin de pouvoir proposer leurs propres solutions numériques. Mais même si DHN parvenait à s’imposer sur ce marché, des questions resteraient en suspens. Par exemple, à qui seraient distribués les bénéfices si DHN venait à enregistrer des résultats financiers positifs ? Les experts estiment que les 44 centimes (hors TVA) que les médecins doivent verser à DHN par transaction, et qui sont remboursés par la CNS, pourraient générer un chiffre d’affaires compris entre 10 et 15 millions d’euros. L’association de médecins élude les questions concernant l’utilisation que ferait DHN de cet argent et les bénéficiaires de ces fonds. Les bénéfices seraient-ils versés à l’AMMD, qui, en tant qu’asbl, détient 80 % des parts de DHN ? Et que ferait-elle de cet argent ? Ces questions restent pour l’instant sans réponse. Il est d’ailleurs significatif que le registre des bénéficiaires effectifs mentionne encore les dix membres du conseil d’administration de l’AMMD de 2019 (dont l’un est déjà décédé). Selon les informations officielles, cela s’explique par le fait qu’aucun bénéficiaire effectif de la DHN n’a pu être identifié.
