Le 15 janvier, Martine Deprez, ministre de la Santé du CSV, a déposé au Parlement le projet de loi n° 8685. Il s’agit du texte relatif aux sociétés médicales. L’association des médecins AMMD l’attendait avec impatience, car pour elle, ces sociétés constituent une priorité. Pour le gouvernement également, en réalité : dans l’accord de coalition, le CSV et le DP se sont engagés à y veiller « au plus vite possible ». Cela fait partie de leurs promesses électorales en faveur de la « liberté d’initiative privée » dans le domaine des soins de santé. Plus précisément, pour la création d’un secteur extrahospitalier dans lequel l’initiative privée pourrait s’épanouir. Ce qui permettrait d’élargir l’offre, de faciliter l’accès aux médecins et de réduire les délais d’attente.
Deux mois et demi après le dépôt de ce projet de loi pourtant prioritaire, il n’a pratiquement pas encore fait l’objet de débats. Mais cela ne saurait tarder. L’AMMD n’est pas satisfaite du texte. La Fédération des hôpitaux (FHL) a émis une série de réserves. Les députés en avaient déjà fait part fin février, lorsque Martine Deprez avait présenté le projet de loi devant la commission « Santé & Sécu » de la Chambre. Le député du LSAP et ancien ministre Mars Di Bartolomeo a estimé que tout cela avait un « arrière-goût », car il est prévu d’autoriser non seulement la création d’associations civiles, mais aussi celle de sociétés commerciales. Ce qui, bien sûr, relève du « commerce ». Diane Adehm, du CSV, s’est étonnée que le texte ne prévoie aucun instrument de contrôle ni aucune disposition sanctionnant le cas où « quelqu’un ferait preuve d’un peu de créativité ».
Djuna Bernard partage les mêmes réserves de principe que Di Bartolomeo : « L’objectif des sociétés commerciales est de réaliser des bénéfices. Cela est difficilement conciliable avec la déontologie des médecins », a-t-elle déclaré au journal *Der Land* cette semaine. De plus, leur activité « ne peut pas être transposée telle quelle à celle des avocats ». Elle fait ainsi allusion au fait que le projet de loi de Deprez s’inspire fortement de la loi sur les avocats.
Il s’agirait même d’un « quasi copier-coller » de la loi sur les avocats, affirme Carole Hartmann, porte-parole du groupe parlementaire DP en matière de politique de santé. C’est une bonne chose. « Cela nous permettra, espérons-le, d’avancer plus vite. » En effet, la loi sur les sociétés ne serait qu’« un élément » pour le secteur extra-hospitalier. La ministre de la Santé doit en outre présenter d’autres mesures, alors que la moitié de la législature est déjà écoulée. Carole Hartmann ne nourrit aucune crainte quant à la commercialisation.
Jamais interdit
Il n’a d’ailleurs jamais été interdit aux femmes médecins, aux dentistes, aux psychothérapeutes et aux femmes vétérinaires de créer des sociétés. C’est à ces quatre professions que se réfère le projet de loi de Deprez. Il s’agit de professions libérales ; l’article 35 de la Constitution leur garantit cette liberté, que seule une loi peut restreindre. La constitution de sociétés ne restreint en rien cette liberté.
Or, le Code de déontologie des médecins et des dentistes stipule que « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce ». Le code de déontologie de la psychothérapie va dans le même sens. Il faudrait donc préciser dans quels cas il ne s’agit pas d’une activité commerciale lorsque des médecins créent une société anonyme ou que des psychothérapeutes fondent une société à responsabilité limitée. Un coup d’œil au registre du commerce montre qu’il existe déjà au moins une Sàrl de psychothérapie. En médecine vétérinaire, les sociétés commerciales sont d’ores et déjà expressément autorisées. Dans le projet de loi n° 8685, Martine Deprez promet un cadre uniforme pour tous. Et elle a déclaré fin février devant la commission de la Chambre : « La médecine n’est pas un business. Nous sommes tous d’accord là-dessus. »
On peut même affirmer que son projet de loi est moins favorable aux entreprises que celui de sa prédécesseure du LSAP. Paulette Lenert avait cédé à la pression de l’AMMD et du DP et avait chargé une équipe de rédacteurs issue de l’association des médecins, du Collège médical et d’un grand cabinet d’avocats de rédiger un premier avant-projet de loi sur les sociétés. Elle l’a ensuite élargi : non seulement les médecins et les psychothérapeutes devaient pouvoir constituer des sociétés – la médecine vétérinaire n’était pas concernée à l’époque –, mais aussi toutes les autres professions de santé. Ces « certaines professions de santé », au nombre de plus de 20, allant du kinésithérapeute à la sage-femme, qui exercent elles aussi souvent à titre libéral. Elles sont régies par une loi spécifique, et le Conseil supérieur de certaines professions de santé fait office d’organe de tutelle. À l’instar du Collège médical pour les médecins, les psychothérapeutes et les pharmaciens.
Selon Lenert, toutes les professions, du médecin à la sage-femme, devaient pouvoir créer leurs propres associations et s’embaucher mutuellement. Une SARL de sages-femmes, par exemple, aurait pu embaucher des gynécologues tout comme une SA de gynécologues aurait pu embaucher des sages-femmes, ou encore une SARL fondée par des kinésithérapeutes et des orthopédistes aurait pu embaucher d’autres kinésithérapeutes et orthopédistes. La liberté d’association et d’embauche ne devait connaître aucune limite. À l’instar de Martine Deprez aujourd’hui, Paulette Lenert souhaitait également attribuer un « caractère civil » aux sociétés de santé, à condition qu’elles soient des sociétés commerciales ; jusqu’à présent, cette exception ne s’applique qu’aux cabinets d’avocats. Lenert souhaitait même que le droit d’exercer la profession soit accordé non seulement à titre personnel aux médecins, kinésithérapeutes et autres, mais aussi aux personnes morales qu’ils auraient fondées.
La question de savoir si cela aurait pu conduire des médecins ou d’autres professionnels de santé, en tant qu’actionnaires et dirigeants d’une société, à imposer à leurs employés quels traitements ou quelles thérapies devaient être administrés afin de générer des bénéfices n’a pas vraiment été débattue au cours de la législature précédente. Jusqu’au changement de gouvernement, il n’y avait pas eu d’avis du Conseil d’État sur le projet de loi déposé par Lenert en mai 2022. C’est la Fédération des hôpitaux (FHL) qui a le plus vivement critiqué le texte de Lenert, notamment en raison du « droit d’exercer » accordé aux personnes morales. Cela ne tiendrait absolument pas compte de l’organisation des hôpitaux, qui concluent des contrats avec des médecins et des professionnels de santé à titre individuel. De plus, cela remettrait en cause la relation médecin-patient. Le projet de loi constituerait « un risque systémique » et devrait être retiré.
C’est ce qu’a fait Martine Deprez peu après son entrée en fonction : elle a estimé que le projet de loi de Lenert manquait de cohérence et aurait probablement été rejeté par le Conseil d’État. On avait également remarqué que le projet de loi de Lenert ne prévoyait, pour les sociétés luxembourgeoises uniquement, que les membres de certaines professions puissent souscrire des parts. Cette mesure visait à exclure les financiers. Elle ne devait pas s’appliquer aux sociétés des autres pays de l’UE. Sinon, avait-elle déclaré au Land à l’époque, cela risquait d’entrer en conflit avec le principe de libre circulation des capitaux au sein de l’UE.
Un rôle important pour le Collège médical
Le projet de loi de Martine Deprez ne fait aucune mention des sociétés étrangères. Comme il reprend en grande partie la loi sur les avocats, il est beaucoup plus court que celui de Paulette Lenert, qui souhaitait reprendre les dispositions en vigueur en France. Les grands principes défendus par Martine Deprez sont les suivants : pas de droit d’exercer la profession pour les personnes morales. Pas d’association pour les financiers, mais uniquement pour les personnes habilitées à exercer la profession. Ces derniers devraient également exercer la profession et « s’impliquer activement dans la société », comme l’a déclaré Mme Deprez en février à la Chambre. Tous doivent respecter la déontologie. Et si des médecins étaient salariés au sein d’une société, ils conserveraient dans tous les cas leur indépendance ; c’est également le cas pour les avocats salariés. Le Collège médical devra agréer ces sociétés, tout comme il agrée aujourd’hui les associations de médecins et de psychothérapeutes, qui doivent continuer d’exister. D’une manière générale, le Collège médical devra tout superviser. À l’instar du Barreau de Luxembourg qui veille sur la profession d’avocat.
Ce dernier point dérange beaucoup l’AMMD. Non pas parce qu’elle s’oppose à la mise en place d’un contrôle, mais parce que la ministre de la Santé souhaite déléguer toute une série de décisions au Collège médical. Cela est apparu clairement lors de la réunion de la commission parlementaire à laquelle elle a participé. Faut-il pouvoir recruter des médecins ? – C’est le Collège médical qui « fixera le cadre » à cet égard. Quels contrôles et quelles sanctions faudra-t-il prévoir ? – Il appartiendra « au Collège médical d’assumer ses responsabilités ». – Que se passerait-il si un médecin investissait beaucoup d’argent et devenait ainsi un bailleur de fonds ? – C’est une question qui relève du Collège médical.
Ce n’est qu’après avoir été interrogée par les députés que Mme Deprez a indiqué que le service juridique de son ministère travaillait à l’élaboration d’un projet de nouvelle loi sur le Collège médical. En effet, celui-ci ne dispose ni des compétences nécessaires pour contrôler les associations, ni des capacités requises. Diane Adehm, du CSV, s’est montrée soulagée, puisqu’elle a été désignée rapporteure pour la loi sur les sociétés. Elle a estimé qu’il serait bon que les deux projets de loi soient « traités en parallèle ». Mme Deprez a déclaré que de nombreux avis seraient encore rédigés au sujet des sociétés, « ça n’est pas pour demain en séance plénière ». Cela agace Chris Roller, président de l’AMMD. « Martine Deprez a présenté quelque chose juste pour pouvoir dire qu’elle a présenté quelque chose », suppose-t-il. Elle n’aurait consulté l’AMMD que brièvement. « Elle a alors expliqué tout ce que le Collège médical devait réglementer. » Mais s’il faut deux nouvelles lois pour mettre en place des sociétés médicales, « alors nous ne les aurons peut-être qu’à la fin de la législature ». C’est « une déception ».
Le secteur extra-hospitalier …
D’autant plus que le « secteur extrahospitalier » annoncé ne dépend pas uniquement de la loi sur les sociétés. Les centres médicaux, que l’AMMD souhaiterait voir gérés par des sociétés de médecins et alimentés par des activités délocalisées hors des hôpitaux, ne sont qu’une promesse. On ne sait ni ce qui pourra y être fait, ni comment cela sera financé. Roller lance une petite provocation : « S’il ne doit pas y avoir de bailleurs de fonds au sein des sociétés » – l’AMMD a renoncé à cette idée après la polémique au sein du corps médical autour du projet Findel Clinic de ses anciens dirigeants Alain Schmit et Philippe Wilmes –, « alors la CNS devra payer davantage. »
Mais en réalité, tout cela est encore très lointain. En ce qui concerne le secteur extrahospitalier, il y aura probablement une loi extra-
hospitalière. On peut supposer qu’elle portera également sur la réglementation et sur la « planification » – ce mot tabou pour le CSV et le DP lors de la campagne électorale de 2023. Ce n’est qu’ensuite qu’il sera possible de négocier des forfaits pour le financement des centres médicaux – à l’instar de ce qu’a fait la CNS avec la Fédération des hôpitaux de France (FHL) pour les antennes hospitalières. Un forfait distinct pour chaque antenne et pour chaque prestation qui y est proposée. Cela prend du temps, car il s’agit de fonds provenant de l’assurance maladie, qui est en réalité structurellement déficitaire. Y aura-t-il d’ici aux élections un centre médical soutenu par une société ? Carole Hartmann préfère ne pas spéculer à ce sujet. « Je pars du principe qu’un projet de loi extrahospitalière sera déposé d’ici les vacances d’été. »
… et le secteur hospitalier
Comme les promesses concernant les centres médicaux et les sociétés portent sur le secteur extra-hospitalier, on ne parle que très peu du secteur hospitalier. Martine Deprez n’aurait pas consulté la Fédération des hôpitaux luxembourgeois (FHL) au sujet de la loi sur les sociétés, affirme Marc Berna, vice-président de la FHL. Mais il ne pense pas que la FHL puisse rejeter catégoriquement le projet de Mme Deprez, comme elle l’a fait pour celui de Paulette Lenert. Pour la FHL, il est important « que les hôpitaux gardent le contrôle sur les personnes qui y travaillent et celles qui sont représentées au sein de leurs instances ». Ce qui aurait donc été difficile si des personnes morales avaient obtenu le droit d’exercer une profession.
Mais l’approche de Deprez ne simplifie pas non plus les choses. Jusqu’à présent, les hôpitaux comptent deux types de médecins : les salariés, principalement au CHL, et les indépendants dans la plupart des autres établissements. Les uns ont un contrat de travail, les autres un contrat d’agrément. Avec la création de sociétés, deux statuts supplémentaires pourraient voir le jour : celui d’associé de société et celui de salarié de société. On pourrait également imaginer que les associations de médecins rattachées aux hôpitaux se transforment en sociétés. La question se poserait alors de savoir qui embauche les nouveaux médecins. Jusqu’à présent, le processus est le suivant : une association recherche un nouveau collègue et recommande son embauche au conseil d’administration de l’hôpital. Le conseil d’administration prend alors la décision, après avis préalable du conseil médical de l’établissement. Mais si, à l’avenir, c’était effectivement l’hôpital qui décidait d’une embauche, cela ne relèverait-il pas plutôt de la compétence de la société ?
Des conflits pourraient alors surgir quant à savoir qui a son mot à dire à l’hôpital. Il existerait des « centaines » d’associations au sein des cliniques, explique Berna. Rien qu’aux Hôpitaux Robert Schuman, dont il est le directeur général, on en compterait « une centaine environ ». Dans certaines disciplines, il n’y en a qu’une seule aux HRS, comme en radiologie ou en gastro-entérologie ; dans d’autres, il y en a plusieurs, en orthopédie par exemple. La FHL souhaite qu’il y ait une association dans toutes les disciplines, « un interlocuteur unique ». Elle n’a « aucun intérêt » à ce que les associations au sein des cliniques deviennent des sociétés. Ni à ce qu’elles emploient des médecins en tant que salariés. « Il doit y avoir une collaboration d’égal à égal au sein de l’hôpital. C’est très important pour nous, c’est l’un des avantages de notre système. »
Le président de l’AMMD minimise la portée de la question. « Les recrutements sont une question de détail, mais bien sûr une question intéressante. » Il estime qu’un hôpital devrait également avoir son mot à dire lorsqu’une société recrute un médecin. La question est de savoir qui en décide et où. Il y a quatre ans, lorsque la FHL a rejeté le projet de loi de Paulette Lenert sur les sociétés, elle s’est appuyée sur une analyse juridique du cabinet d’avocats Penning, Schiltz & Wurth. Celui-ci suggérait notamment que les hôpitaux pourraient conclure des « contrats d’entreprise » avec des sociétés de médecins, plutôt que des « contrats d’agrément » individuels avec des médecins. Dans de tels contrats, les hôpitaux pourraient également imposer certaines exigences aux sociétés. Par exemple, que des médecins bien précis soient disponibles à des horaires précis. Ou encore que la société se voie fixer des objectifs qu’elle devrait atteindre.
Marc Berna n’y voit pas d’avantage. « En contrepartie, nous devrions alors garantir aux médecins, par exemple, des créneaux horaires au bloc opératoire plusieurs années à l’avance. » Ce n’est pas possible compte tenu de la gestion budgétaire des cliniques par la CNS. Mais la loi sur les sociétés soulève des questions contractuelles. En principe, il devrait exister un contrat-type identique pour tous les hôpitaux. Or, ce n’est pas le cas. « En tant que FHL, nous voulons un contrat-cadre pour tous. Avec une déontologie, la participation des médecins aux décisions prises au sein de l’hôpital, la formation et la recherche. » Car il s’agit également de l’hôpital universitaire pour le master en médecine à l’uni.lu. « Au-delà de cela, chaque hôpital réglerait les détails. C’est à peu près ainsi que nous l’imaginons. »
La grande différence entre la médecine et la profession d’avocat réside donc dans le fait que les cabinets d’avocats ne gèrent pas d’hôpitaux. Et alors que le Barreau compte 35 employés permanents, le Collège médical n’en compte que trois. Du moins pour l’instant.
