À la fin de la semaine dernière, c’était officiel : la médiation entre le CNS et l’association des médecins AMMD avait échoué. Lundi, le Conseil de gouvernement a approuvé deux projets de règlements grand-ducaux présentés par la ministre de la Santé et des Affaires sociales, Martine Deprez (CSV) : l’un concernant les médecins, l’autre les dentistes. À moins qu’un accord ne soit encore trouvé avec l’AMMD, cette fois-ci de nature politique, ces règlements remplaceront, fin octobre, les deux conventions conclues entre l’AMMD et le CNS. Jusqu’à ce que de nouvelles conventions voient le jour un jour. Le contenu des projets de règlement et leur interprétation risquent de susciter des débats. Dans le projet concernant les médecins, les articles, sans les commentaires, occupent à eux seuls 200 pages. La convention des médecins ne compte quant à elle que 64 pages. C’est le risque que l’AMMD a pris lorsqu’elle a dénoncé les conventions le 30 octobre : dans un règlement, le gouvernement peut écrire ce qu’il veut.
L’AMMD s’était ouvertement opposée à la CNS dès le printemps de l’année dernière. L’OGBL et le LCGB avaient signé, avec la fédération hospitalière FHL, un avenant à la convention collective du personnel hospitalier. Celui-ci suit automatiquement, bien qu’avec un certain retard, l’évolution de la valeur du point dans la fonction publique. L’AMMD s’est plainte que cela se fasse automatiquement. Alors que la CNS lui avait expliqué, tout comme aux associations des autres professions libérales, qu’il n’y avait pas suffisamment de moyens financiers pour augmenter ses honoraires. C’est ainsi qu’a débuté le conflit avec la caisse.
C’est remarquable, car cela permet d’en apprendre beaucoup sur le fonctionnement du système luxembourgeois et sur les acteurs qui exercent une influence sur celui-ci. Et sur l’efficacité avec laquelle les quelque cinq milliards d’euros provenant de l’assurance maladie sont dépensés pour les indemnités journalières, les prestations en nature et la gestion de la caisse.
Il y a un demi-siècle, les médecins luxembourgeois étaient assimilés à des fonctionnaires. Or, ils exerçaient pour la plupart à titre libéral. Pourtant, leurs honoraires augmentaient au rythme de l’indice et de la valeur du point dans la fonction publique. Cela s’expliquait par le fait que la médecine conventionnée, introduite dans notre pays au milieu des années 1960, était interprétée différemment qu’en Belgique et en France. Dans ces pays, la convention est facultative. Ceux qui choisissent de s’y affilier peuvent exercer hors convention à certaines périodes. Au Luxembourg, elle est devenue automatique et obligatoire, avec la promesse suivante : « Nous vous rémunérons bien. » Lorsque la CGFP négociait un accord salarial avantageux auprès de l’État, les médecins en bénéficiaient également.
La situation est restée inchangée jusqu’à la crise de l’acier, qui a entraîné un déficit croissant chaque année pour les caisses d’assurance maladie. Pour 1982, ce déficit était estimé à un milliard de francs. Au cours de discussions qui se sont étalées sur plusieurs années concernant l’assainissement des caisses, le gouvernement CSV-DP de l’époque, dirigé par Pierre Werner, souhaitait assainir l’assurance maladie par le biais d’une augmentation des cotisations, d’une participation plus importante des assurés aux frais et de réductions imposées aux « prestataires », parmi lesquels figuraient les médecins. En 1983, l’indice et la valeur du point ont été supprimés. À leur place, comme l’avait suggéré en 1981 l’Union des caisses de maladie (UCM) (prédécesseur de la CNS), un « parallélisme entre la « masse salariale cotisable » et la « masse des honoraires médicaux » » devait s’instaurer, comme l’écrivait le journal *Le Pays* le 20 novembre 1981. Au-delà de ce parallélisme, les honoraires seraient adaptés « en tenant compte de l’évolution des techniques médicales, de la structure d’âge de la population ainsi que du nombre de médecins libéraux ». Avec certaines modifications, ce parallélisme a été inscrit dans la loi en 1992, dans le cadre d’une grande réforme de la sécurité sociale. Il a instauré des budgets pour les hôpitaux à partir de 1995. Pour les médecins, une revalorisation des honoraires devait être négociée tous les deux ans à partir de 1993. La hausse du revenu moyen cotisable au cours des deux années précédentes devait constituer le plafond. Ce montant serait réduit si le volume des honoraires augmentait plus fortement que le revenu moyen cotisable. Le vieillissement de la population devait être pris en compte dans ce calcul. Cela s’applique encore aujourd’hui. Il en va de même pour les autres professions de santé libérales. Il s’agit du « lettre-clé » permettant d’augmenter les tarifs lorsque l’ordre professionnel conventionné s’accorde avec la CNS à ce sujet.
Le fait que l’AMMD en ait fait, il y a un an, un sujet de conflit avec la CNS ravive un débat politique vieux de près de 50 ans. Et le règlement relativement satisfaisant de ce conflit grâce à la réforme de 1992. Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y ait plus eu de différends par la suite. En 2000, par exemple, l’AMMD a d’abord tenté de convaincre le gouvernement CSV-DP de l’époque de supprimer la conventionnalisation automatique et obligatoire, puis d’adopter un système de conventionnalisation partielle, à l’instar de la Belgique. Comme cela était hors de question, surtout pour le CSV dirigé par le Premier ministre Jean-Claude Juncker, l’AMMD s’en est prise au mécanisme d’augmentation des honoraires. Et à la restriction de l’utilisation des équipements lourds aux hôpitaux – celle-ci devait disparaître. Rétrospectivement, on dirait que cette histoire se répète aujourd’hui. Ou plutôt dès 2017, lorsque l’accès rapide à l’IRM, même en dehors des hôpitaux, semblait être devenu le critère d’une médecine moderne.
Il y a 25 ans, le gouvernement Juncker-Polfer a mis fin au conflit en rétablissant l’indexation des honoraires des médecins et en leur accordant, en plus, une augmentation exceptionnelle de 6,67 %. Ce qu’il n’a pas touché, c’est la convention collective hospitalière parapublique. Celle-ci n’a jamais été remise en cause, même dans les années 1980, lors des longs débats sur les déficits des caisses d’assurance maladie. Le Land a noté le 6 décembre 1985 : « Le paquet de 83 mesures [datant de 1983] ne suffira pas à lui seul à assainir durablement les finances des caisses d’assurance maladie ; des mesures supplémentaires seront nécessaires à cet effet. » En effet : « Il convient également de répercuter sur le personnel hospitalier l’augmentation de la valeur des points accordée au secteur public. »
Les dépenses hospitalières constituent le poste de dépenses le plus important de l’assurance maladie : 1,516 milliard d’euros en 2025, soit une hausse de 8,5 % par rapport à l’année précédente. Les honoraires des médecins constituent le deuxième poste de dépenses le plus important. En 2025, ils s’élevaient à 724,9 millions d’euros, soit une hausse de 7,3 %. La CNS a consacré 172,8 millions d’euros aux honoraires des dentistes, soit une augmentation de 16,1 %.
Sur le long terme, les dépenses liées aux honoraires des médecins et des dentistes ont augmenté plus fortement que celles liées aux hôpitaux. Les dépenses consacrées aux honoraires des médecins ont augmenté de 100 % entre 2015 et 2025, tandis que celles consacrées aux honoraires des dentistes ont augmenté de 135 %. La hausse pour les hôpitaux s’est élevée à 89 %. Toutefois, dans les hôpitaux, les frais de personnel représentent environ 60 % des dépenses, avec des variations d’un établissement à l’autre. Dans son dernier rapport « Health at a glance 2025 », l’OCDE a constaté que le Luxembourg compte, de loin, les infirmiers et infirmières les mieux rémunérés des 33 pays de l’OCDE : avec un revenu annuel moyen, ajusté en fonction du pouvoir d’achat, de 124 000 dollars américains, devant les États-Unis avec 93 000 dollars.
Du côté des médecins, en revanche, les revenus sont répartis de manière très inégale. L’Inspection générale de la sécurité sociale (IGSS) ne publie plus depuis longtemps de données sur les revenus bruts des médecins, ce qui explique pourquoi le Luxembourg ne figure pas dans les comparaisons de l’OCDE à cet égard. L’IGSS ne publie que les honoraires par discipline ; de ces montants, il faut déduire non seulement les impôts et les cotisations sociales, mais aussi les frais liés au cabinet et au personnel, comme une secrétaire. Toutefois, en 2024, la fourchette s’étendait, dans sa partie inférieure, de 300 000 euros pour les pédiatres, à un peu moins de 300 000 euros pour les médecins généralistes et à 250 000 euros pour les endocrinologues. Dans la tranche supérieure, un radiologue gagnait en moyenne 1,06 million d’euros, un cardiologue environ 650 000 euros.
Il incombe à l’AMMD de remédier à ces disparités. Elle s’y emploie tous les deux ans (lorsqu’il y en a une) en revoyant les honoraires à la hausse et en rééquilibrant la répartition entre les disciplines. Étant donné que les disparités restent importantes, elle a manifestement encore beaucoup de travail devant elle. Car pourquoi un médecin gagnerait-il davantage uniquement en raison de sa discipline ? Ne sont-ils pas tous importants pour la société ?
De telles questions doivent être posées si – comme le souhaite le gouvernement et comme l’AMMD le réclame depuis dix ans – l’on souhaite élargir l’offre de soins de santé. Cela passe par un virage ambulatoire, c’est-à-dire le transfert d’activités des hôpitaux vers les cabinets médicaux et les grands centres médicaux. Il faudra alors utiliser efficacement les ressources financières limitées.
L’AMMD s’attaque au cœur même de la réforme de 1992. L’assurance maladie ne prend en charge que ce qui est « utile et nécessaire ». Les prescriptions des médecins doivent également s’aligner sur ce principe. Les revalorisations des honoraires s’y réfèrent également. L’une des revendications centrales de l’AMMD consiste à redéfinir « autrement » la notion d’« utile et nécessaire ». Cela figure également dans le procès-verbal de la conciliation qui a échoué. La signification exacte de cette formulation n’est pas claire ; l’AMMD souhaite contraindre le gouvernement à faire preuve de la volonté politique nécessaire pour aborder ce sujet. Cela pourrait signifier accorder à l’AMMD une place au sein des instances de la CNS afin qu’elle puisse participer aux décisions concernant ce qui est « utile et nécessaire » grâce à son expertise médicale ; c’est ce qui se passe à l’étranger. Cela pourrait également signifier que l’association des médecins vise stratégiquement à réduire la part publique des prestations, afin de laisser la place à des éléments privés.
Mais la question de la gestion économique au sein du système se posera inévitablement. En effet, le CNS est à court de fonds et l’offre doit se développer en dehors des cliniques. La concentration sur les cliniques, qui a duré plusieurs décennies, était un choix politique ; elle visait notamment à maîtriser les coûts. L’initiative de l’AMMD offre une opportunité de gagner en efficacité. Si le système doit rester solidaire, il doit être géré de manière cohérente.
Une question importante est de savoir si ce débat pourra être mené sérieusement. En effet, cela doit s’inscrire dans la durée et cela s’annonce difficile sur le plan politique au regard du personnel hospitalier. C’est là que réside la sphère d’influence de l’OGBL et du LCGB, et surtout de l’OGBL. Son ampleur s’est révélée en 2017, lors des négociations sur la revalorisation des carrières du personnel hospitalier hautement qualifié. Romain Schneider, alors ministre des Affaires sociales du LSAP, a indiqué à la radio à l’OGBL et au LCGB quelle enveloppe était disponible à cet effet. Il s’est ainsi immiscé dans l’autonomie tarifaire des syndicats vis-à-vis de la FHL, mais ce petit geste à l’égard de l’OGBL semblait être intentionnel. Le résultat des négociations a exploité cette enveloppe au maximum. Sans grande surprise, les dépenses hospitalières de la CNS ont bondi de 11,9 % l’année suivante, en 2018.
C’est bien plus qu’une simple anecdote. En mars de cette année, une nouvelle convention collective hospitalière a été conclue. Elle ne se contente pas de transposer l’accord salarial conclu au sein de la fonction publique. Elle contient également un point 6, selon lequel les représentants du personnel dans les grands établissements hospitaliers doivent désormais percevoir leur salaire calculé en tenant compte du travail le dimanche, des heures de permanence supplémentaires et ainsi de suite, effectués avant qu’ils ne deviennent représentants du personnel. On rémunérerait ainsi une prestation qui n’est plus fournie – sur les deniers publics. Dans un système efficace, cela ne devrait pas se passer ainsi. p
