« C’est énorme ! », a déclaré Claude Wiseler. C’était le 22 juillet 2022. La Chambre des députés débattait de la loi sur le financement du nouveau « Bâtiment Centre » pour le CHL. Le CSV était dans l’opposition, Claude Wiseler étant le porte-parole de son groupe parlementaire en matière de politique de santé. Il avait demandé au ministère de la Santé une estimation des dépenses pour les infrastructures hospitalières jusqu’à la fin de la décennie. Et il a rapporté : « Quand on regarde le fonds pluriannuel, on constate qu’il prévoit entre 1,5 et 2 milliards de dépenses au cours des prochaines années pour des investissements dans de nouveaux bâtiments. C’est énorme… »
Vu d’aujourd’hui, 1,5 à 2 milliards d’euros, ce n’est pas tant que ça. Toute une série de projets de construction d’hôpitaux sont soit en cours de réalisation, et les coûts s’envolent. Ou bien ils sont en phase de planification et risquent d’être coûteux. Ou encore, ils ne pourraient finalement pas remplacer les bâtiments existants, car ceux-ci continuent d’être utilisés – c’est là que la politique entre en jeu. Et au-dessus de tout cela plane la question de savoir ce qu’il faut faire dans ces bâtiments neufs ou rénovés à grands frais, et comment. Ce qui a également un rapport avec la politique.
80 % par l’État, 20 % par la CNS
Les principes de financement sont assez simples : les coûts liés à la construction, à l’extension et à la rénovation des infrastructures hospitalières
sont pris en charge à 80 % par l’État via le Fonds pour le financement des infrastructures hospitalières. Les 20 % restants sont pris en charge par la CNS sous forme d’amortissements. Avant qu’une décision de financement ne soit prise, les projets sont discutés au sein de la Commission permanente du secteur hospitalier (CPH). Cette commission réunit des représentants du gouvernement, de la CNS, de l’association des hôpitaux et de l’ordre des médecins. La CPH accompagne les étapes de planification. Pour les grands projets, elle fait appel à des bureaux externes. Ceux-ci vérifient les plans élaborés à la demande des hôpitaux, proposent des ajustements et parfois des coupes sombres. Il peut alors figurer dans le procès-verbal d’une réunion de la commission hospitalière que le représentant de l’établissement concerné s’est dit « étonné ». Enfin, la CPH rédige un avis destiné à aider le ministère de la Santé ou le Conseil d’État à prendre une décision.
Le financement public ne couvre que les dépenses liées au fonctionnement de l’hôpital. La construction de parkings couverts ou souterrains, de cafétérias et d’espaces commerciaux au sein d’un hôpital est prise en charge par l’établissement lui-même. Il en va de même pour les locaux médicaux loués à des médecins.
CHL : le cap du milliard franchi
Il y a quatre ans, le coût total du nouveau Bâtiment Centre du CHL avait été estimé à 821 millions d’euros : 556millions d’euros seraient à la charge de l’État, 138 millions à celle de la CNS et 127 millions à celle du CHL. Le 6 mai, RTL-Télé a rapporté que la barre du milliard serait franchie. On ne sait pas exactement ce qui coûte plus cher ni pour qui, mais cela pourrait concerner les trois parties prenantes. Dès le 26 novembre de l’année dernière, lorsque les commissions parlementaires du contrôle budgétaire et de la santé et Sécu se sont penchées sur les dépenses liées aux infrastructures hospitalières, comme elles le font tous les six mois, la ministre de la Santé Martine Deprez (CSV) leur a fait savoir que la loi de financement de 2022 devait être adaptée pour le Bâtiment Centre. Le commissaire du gouvernement chargé des hôpitaux a indiqué qu’en raison des diverses crises, il n’était pas facile de lancer les appels d’offres pour les différents marchés. « Certains prix ont vraiment très fortement augmenté. »
Il semble donc que le nouveau bâtiment de Strassen, dont la première pierre a été posée fin février 2024 et qui devrait être occupé en 2029, soit un projet dont les coûts s’envolent. À peu près au rythme de l’évolution de l’indice des prix de la construction : lors de l’adoption de la loi de financement, l’indice des prix de la construction s’élevait à 924,32 points en octobre 2021. Actuellement, c’est celui d’octobre 2025 qui s’applique, avec un niveau de 1 173,24 points. Si l’on applique cet indice au montant total de 821 millions d’euros d’il y a quatre ans, on obtient 1,04 milliard.
Il est toutefois utile de replacer le projet de construction du CHL dans le contexte des projets des trois autres grands hôpitaux de soins aigus. Prenons par exemple le Südspidol du Centre hospitalier Emile Mayrisch (CHEM). Un projet que l’on peut malheureusement qualifier de « projet du siècle » : les discussions à ce sujet ont débuté en 2010 sous le dernier gouvernement CSV-LSAP. En mars 2018, la commission hospitalière CPH a publié son rapport final. Le 18 avril 2018, le Parlement a adopté la loi de financement du Südspidol : 433 millions d’euros de l’État selon l’indice des prix de la construction d’octobre 2017 (soit 108 millions provenant de la CNS). Le début des travaux était prévu pour 2019, l’ouverture pour 2023. Mais après que le conseil d’administration de Chem a décidé de retirer le mandat au cabinet d’architectes chargé de l’exécution, un nouveau consortium révise les plans sur plus d’une centaine de points et une nouvelle loi de financement est nécessaire. Il y a six semaines, en réponse à une question parlementaire du LSAP, la ministre de la Santé a laissé entendre avec prudence que, « sous réserve », le début des travaux « pourrait être envisagé pour 2028 ».
Südspidol : un véritable « retour sur investissement » ?
Dans la version datant d’il y a huit ans, les plans relatifs au Südspidol étaient remarquables à plusieurs égards. Par exemple, le projet avait pour objectif de regrouper en un seul site les activités des trois hôpitaux Chem situés à Esch-sur-Alzette, Niedercorn et Dudelange. Le projet de loi de financement faisait plusieurs fois référence à un « site unique » ou à un « seul site ». Dans son rapport final rédigé en allemand, la CPH soulignait que « la cessation définitive de toute activité hospitalière dans les bâtiments actuels du CHEM à Esch-sur-Alzette, Dudelange et Niedercorn » devait « constituer une condition d’autorisation ».
Cette concentration en un seul lieu ne résultait pas uniquement du concept médical du Südspidol. Elle devait également permettre, contrairement aux précédentes constructions de cliniques, d’éviter que celles-ci ne pèsent sur l’assurance maladie en raison de coûts d’exploitation plus élevés. L’Hôpital de Kirchberg et la Bohler-Klinik du groupe Schuman, inaugurés en 2003, ainsi que l’hôpital d’Ettelbruck du Centre hospitalier du Nord, affichaient des coûts d’exploitation supérieurs de 15 % à ceux de leurs prédécesseurs. En revanche, grâce à des coûts d’exploitation inférieurs de 15 %, le Südspidol devrait même générer un « retour sur investissement » onze à douze ans après sa mise en service.
Mais il n’est pas certain que la « cessation définitive de toute activité hospitalière dans les bâtiments actuels du CHEM » soit toujours d’actualité. Ou plutôt : dans les bâtiments actuels, oui, mais pas nécessairement dans d’autres. Fin novembre de l’année dernière, le maire CSV d’Esch, Christian Weis, président du CHEM, et René Metz, directeur général du CHEM, ont évoqué dans le Tageblatt un « plan directeur » pour la région sud. Si le Südspidol était achevé en 2033, une « annexe » de l’actuelle clinique du CHEM pourrait « continuer d’exister » à Niedercorn à partir de 2034 et « continuer d’être utilisée pour les premiers soins et les traitements mineurs ». Dès le mois de juillet, Weis et Metz avaient déclaré au Wort : « Nous sommes là pour le Sud. » Le Chem s’engage en faveur des trois sites ; lors de la planification du Südspidol, personne n’avait prévu la croissance démographique. Le maire LSAP de Dudelange, Dan Biancalana, a promis, également dans le Wort, que sa commune ne deviendrait « pas un désert médical ». Et il a imaginé que l’actuel hôpital Chem de Dudelange serait remplacé par un nouveau bâtiment.
Pour l’instant, il s’agit encore de déclarations issues de la politique locale qui n’ont pas encore été intégrées dans la planification hospitalière nationale. Si elles devaient se concrétiser, ce ne serait pas une bonne nouvelle pour les dépenses de fonctionnement des cliniques prises en charge par l’assurance maladie. Et outre les coûts de fonctionnement, l’offre s’élargirait. En 2018, Paul Schmit, alors président du CNS, l’avait formulé ainsi à l’égard du pays : « Les nouveaux bâtiments hospitaliers, qui devraient être achevés dans environ cinq ans, constitueront un facteur de coût », faisant référence à ceux de la CHL et de Chem. En 2003, l’assurance maladie avait enregistré d’importants excédents. « Puis l’Hôpital de Kirchberg, le nouvel hôpital d’Ettelbruck et le centre de rééducation ont été inaugurés, les excédents ont rapidement fondu et, jusqu’en 2008/2009, la caisse fonctionnait à la limite inférieure. » À cela s’est ajoutée la crise bancaire. Les nouveaux hôpitaux sont toujours présentés comme des mesures de rationalisation, mais ils recèlent aussi toujours de nouveaux potentiels (d’Land, 12 janvier 2018).
La CHL montre l’exemple
En affichant leur engagement « en faveur du Sud », le Chem et les maires de la région de Chem réagissent également à l’exemple donné par le CHL. Et dans l’attente de ce que les responsables politiques lui accorderont. Dans les plans pour le nouveau Bâtiment Centre, il n’était pas question d’objectifs de réduction des coûts d’exploitation au profit de l’assurance maladie. Il était question de concentrer à Strassen l’ensemble des activités hospitalières du CHL et de mettre la clinique d’Eich hors service. Mais cela ne semble plus être à l’ordre du jour : RTL-Télé a rapporté le 6 mai que le site d’Eich devait être utilisé « autrement », « par exemple pour la médecine du sport ». Et en raison de l’évolution démographique, le CHL a demandé 68 lits supplémentaires au ministère de la Santé. Personne n’avait encore osé le faire depuis le sud. Dans tout le milieu hospitalier, l’expansion du CHL à travers le pays suscite une certaine inquiétude. Avec des centres de soins et, outre son « antenne » à Grevenmacher, peut-être un autre à l’avenir dans le nord. Au lieu de rechercher des synergies ensemble, les hôpitaux sont en train de retomber dans la concurrence.
Hôpitaux Schuman : construire comme en Suisse
Sans grande surprise, les Hôpitaux Robert Schuman (HRS) poursuivent eux aussi des projets ambitieux. La commission hospitalière CPH examine d’une part les projets des HRS visant à moderniser les infrastructures du site du Kirchberg (MSK), et d’autre part ceux concernant de nouvelles constructions sur ce site (NSK), dont la pièce maîtresse devrait être une « tour ». À plusieurs reprises, les responsables des HRS ont dû s’exprimer sur les coûts probablement élevés. Tantôt ils expliquaient que l’on construisait de la même manière en Suisse, tantôt ils comparaient leur projet à la clinique universitaire Charité de Berlin. Et ils ont ajouté qu’il était certes possible de planifier à moindre coût, mais que cela ne permettrait pas de répondre aux attentes des patients. Par ailleurs, ils ont précisé qu’ils envisageaient les besoins à l’horizon 2040.
Les derniers chiffres concernant la construction et la modernisation au Kirchberg figurent dans la version publique du procès-verbal de la réunion de la CPH du 30 janvier : 380 millions d’euros pour le MSK, 548 millions pour le NSK. Ces 928 millions d’euros correspondent uniquement à la part de l’État dans l’investissement. Avec les 20 % pour la CNS, le montant total s’élèverait à 1,16 milliard. Même si ce chiffre est probablement calculé sur la base de l’indice actuel des prix de la construction.
Si l’on se base sur cet indice pour estimer la part de l’État dans le Bâtiment Centre du CHL ainsi que dans le Südspidol conformément à la loi de 2018, et que l’on ajoute les coûts du MSK et du NSK des plans Schuman en l’état actuel, cela représente 2,3milliards d’euros provenant du fonds spécial de l’État pour les hôpitaux, rien que pour ces trois projets. Claude Wiseler trouverait peut-être cela « tout à fait énorme ». Cela dit : le Südspidol nécessite une nouvelle loi et sera peut-être achevé en 2033. La discussion sur les plans de la HRS est toujours en cours ; leur réalisation pourrait être prévue pour 2037. Les dépenses seront donc réparties. Mais d’autres constructions, plus modestes, sont prévues – à côté du grand chantier du CHL. Le budget pluriannuel de l’État 2026-2029 prévoit, pour le fonds hospitalier, des dépenses de 743 millions d’euros pour les constructions en cours, ainsi que 437 millions pour les projets en cours de planification. Si une grande partie de ces dépenses correspond à des frais d’études, elles donnent un aperçu de ce qui nous attend à terme.
Du « Pas tout partout » au « Tout partout »
On peut naturellement se demander comment tout cela s’inscrit dans les promesses faites par le gouvernement dans l’accord de coalition
concernant le « virage ambulatoire » et l’externalisation vers les cabinets médicaux et les centres médicaux. La réponse est simple : cela ne cadre pas bien. Car, comme l’a laissé entendre le Premier ministre Luc Frieden la semaine dernière dans son discours sur l’état de la nation, le gouvernement souhaite tout offrir, « avec de meilleures infrastructures partout dans le pays ». C’est-à-dire « des projets de construction de nouveaux hôpitaux ou d’extensions et de modernisations », ainsi que « des offres ambulatoires supplémentaires ». Des constructions coûteuses et une offre accrue, voilà l’essentiel. Ce que Luc Frieden n’a pas dit : si l’offre augmente, ce sera à la CNS de limiter la demande – d’une manière ou d’une autre. Sinon, l’offre crée sa propre demande ; cela a toujours été le cas jusqu’à présent dans le domaine des soins de santé.
Et ce sera d’autant plus vrai en période de concurrence. Avec le maintien des anciens sites, des demandes pour davantage de lits, des projets à l’image de ceux de la Suisse. Le « Pas tout partout », que le ministre LSAP Mars Di Bartolomeo avait tenté de mettre en place à l’époque, bien qu’avec un succès mitigé, s’est transformé en un « Tout partout ». Le ministère de la Santé n’exerce pratiquement aucun contrôle, et les souhaits de l’association des hôpitaux tournent principalement autour de la poursuite d’un financement suffisant. Or, une question évidente se pose : comment regrouper les compétences de tous les hôpitaux de manière à en faire une sorte de clinique universitaire et à garantir la qualité du master en médecine de l’université ? Une autre question est de savoir comment organiser tous les hôpitaux en tant qu’établissements de manière à ce qu’aucun chirurgien ne pratique d’opérations inutiles.
Mais il est probable que les commissions parlementaires du Contrôle budgétaire et de la Santé & Sécu ne poseront pas ce genre de questions lorsqu’elles échangeront lundi prochain avec Martine Deprez au sujet des constructions hospitalières, comme elles le font tous les six mois. La dernière séance, fin novembre, n’a duré que douze minutes. Comme elle était retransmise en direct, la ministre et les députés ont pris soin de ne citer aucun chiffre.
