d’Land : Monsieur Balanzategui, vous êtes président de la CNS depuis le 1er novembre. Les débuts ont-ils été difficiles ? Deux jours auparavant, l’association des médecins AMMD avait résilié les conventions applicables aux médecins et aux dentistes. Trois semaines auparavant, une table ronde quadripartite avait constaté que la caisse d’assurance maladie risquait d’être à court de fonds en 2027.
José Balanzategui : Je savais bien que ma mission ne serait pas facile. Je travaille pour l’assurance maladie depuis 1998 et je connais les problèmes. Il y avait une certaine probabilité que l’AMMD résilie les conventions. Le fait qu’elle soit effectivement passée à l’acte a eu un impact symbolique et psychologique : tout le système repose sur les médecins, et l’AMMD s’est avant tout adressée aux responsables politiques. Comme la CNS était beaucoup moins visée, j’ai trouvé cette résiliation quelque peu étrange : nous avions négocié avec l’AMMD pendant plus de deux ans au sujet du système de paiement électronique PID et de la numérisation en général. En juin 2025, nous nous sommes mis d’accord sur une nouvelle convention. L’AMMD l’a résiliée quatre mois plus tard.
À la mi-mars, un accord a été trouvé sur un nouveau texte, que l’AMMD n’a toutefois pas encore signé. Que contient-il ?
À part quelques petites modifications, c’est la même chose que lors de la convention de juin.
Et l’AMMD n’a pas annoncé : « On vient la semaine prochaine pour signer » ?
Pas que je sache. Elle négocie avec la ministre Martine Deprez. Ce que souhaite l’AMMD dépasse le cadre de la convention et des compétences de la CNS. Nous allons probablement entamer avec elle une procédure de conciliation portant sur un texte qui ne prête pas à controverse.
En 2014, les négociations avaient échoué, tout comme la conciliation. À l’époque, la CNS avait résilié les conventions, comme le prévoyait la réforme de la santé de 2010. Lors des négociations, l’AMMD souhaitait obtenir davantage de liberté pour les médecins afin de facturer des « convenances personnelles » et d’appliquer davantage de suppléments de première classe à l’hôpital. A-t-elle également soulevé ces points cette fois-ci ?
Non, au contraire. Elle souhaite que cela ne soit plus régi par la convention, mais que cela soit inscrit dans la loi.
Ne serait-ce pas plus logique ? Ces suppléments ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Les patients les paient de leur poche ou c’est une assurance complémentaire qui les prend en charge.
Selon le Code de la sécurité sociale, c’est la convention qui régit cela. Si le Code lui-même en disposait ainsi, nous nous retrouverions dans un « secteur 2 » comme en France ou dans un système de médecine privée avec autonomie tarifaire. Sinon, le Code pourrait peut-être préciser que la CP et le supplément « première classe » sont des tarifs tels qu’ils figurent dans le barème des honoraires, c’est-à-dire dans la nomenclature. Cela n’a pas été fait lors de la réforme de l’assurance maladie de 1992. Les médecins soumis à la convention obligatoire devraient se voir proposer des suppléments clairement délimités, régis par la convention.
Parlons de la situation financière. En 2022, la CNS indiquait dans ses comptes annuels de 2021 que l’assurance maladie était « structurellement déficitaire » et que cette tendance perdurait depuis 2018. Le budget pluriannuel de l’État pour la période 2025-2028 faisait état d’un déficit de financement d’un milliard d’euros. Si l’on rassemble tous ces éléments, on a l’impression que rien n’a été entrepris pendant des années, pas même sous le gouvernement précédent.
C’est exagéré. La CNS ne s’est pas réveillée hier. Nous avons constaté cette tendance et avons pris des mesures. Par exemple, dès 2016/2017, les barèmes de remboursement pour les laboratoires et la kinésithérapie ont été révisés – deux domaines dans lesquels les dépenses avaient particulièrement augmenté. De nouvelles conventions ont été négociées pour ces domaines et les règles de remboursement de la kinésithérapie ont été adaptées dans les statuts de la CNS. D’autres mesures ont suivi. Je vous donne toutefois raison sur le fait que cela n’a pas été suffisant.
En 2022, votre prédécesseur, Christian Oberlé, avait déclaré à ce journal qu’il fallait élaborer « un catalogue de mesures d’économie » (d’Land, 2 septembre 2022). Ce catalogue existe-t-il ?
Une telle maîtrise comptable est relativement simple : il suffit de geler les tarifs des prestataires et d’augmenter la participation financière des assurés. C’est bien sûr difficile sur le plan politique, mais pas sur le plan technique. Ce n’est toutefois pas la solution optimale. En effet, tant les instituts de recherche que l’OCDE estiment que 15 à 25 % des dépenses de santé sont gaspillées. Nous ne voyons aucune raison de penser qu’il en soit autrement au Luxembourg. C’est pourquoi, au sein de la CNS, nous avons décidé, en collaboration avec l’AMMD, d’essayer de mettre en place une maîtrise médicalisée des dépenses. Il s’agit donc de réduire le gaspillage et de faire le ménage ensemble.
Est-ce que cela fonctionne, malgré tous les conflits avec l’AMMD, notamment concernant les tarifs des médecins et la « lettre-clé » ?
Le Code de la sécurité sociale et la convention avec l’AMMD prévoient de tels mécanismes. Mais ce n’est qu’à partir de 2021, depuis la pandémie de Covid, qu’ils sont réellement mis en œuvre, pour ainsi dire. Depuis lors, la CNS subordonne les revalorisations de la « lettre-clé » à une contrepartie en matière de maîtrise médicalisée des dépenses. L’AMMD suit le mouvement, et on peut citer plusieurs exemples de réussite. Je dois toutefois préciser qu’il est devenu plus difficile ces derniers mois de convaincre l’AMMD de participer à des réunions de travail sur la maîtrise médicalisée. Pour l’instant, l’initiative connaît un temps mort, ce qui est regrettable. Mais ce sujet est également abordé dans le cadre des groupes de travail quadripartites convoqués par Martine Deprez. L’AMMD y est représentée.
Comment cela fonctionne-t-il ? Les médecins disposent de la liberté thérapeutique. La CNS assure-t-elle un suivi de toutes les prescriptions médicales via son système informatique, et une alerte est-elle déclenchée dès qu’un seuil est dépassé ?
Nous convenons des mesures à prendre avec l’AMMD. Ensemble, nous avons par exemple réussi à influencer la prescription d’analyses sanguines portant sur la fonction thyroïdienne. Il existe trois taux hormonaux que l’on peut faire doser : la T3, la T4 et la TSH. Nous avons constaté que dans 20 % des prescriptions, les trois taux étaient demandés en même temps. Ce n’est pas nécessaire : la bonne pratique médicale consiste à commencer par doser la première hormone. Si son taux est élevé, on passe à la deuxième hormone ; si son taux est également élevé, on passe à la troisième. En réalité, les médecins devraient le savoir, mais ils ne s’en souviennent peut-être pas toujours. Nous avons donc rédigé une circulaire en collaboration avec l’AMMD, fin octobre 2022. Nous y avons rappelé les bonnes pratiques et avons informé les médecins qui faisaient systématiquement analyser les trois valeurs de leur situation par rapport à celle de leurs confrères. En peu de temps, la proportion de prescriptions incluant les trois taux hormonaux est passée de 20 à 13 % et se maintenait encore à ce niveau un an plus tard. La CNS a ainsi économisé 1,2 million d’euros. Le groupe de travail quadripartite a identifié dix thèmes qui feront prochainement l’objet de circulaires, à l’instar de celle consacrée à la thyroïde en 2022.
Le Code de la sécurité sociale comporte un article 23. Selon celui-ci, les prestations de l’assurance maladie ne doivent pas dépasser ce qui est « utile et nécessaire ». Parallèlement, il est promis un traitement conforme aux « données acquises par la science », mais « dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement ». Y a-t-il là une contradiction ?
L’article 23 est tout à fait central. L’AMMD déclare de temps à autre qu’elle a un problème avec les notions d’« utile » et de « nécessaire ». Moi aussi, car au fond, cela peut être considéré de manière tout à fait subjective. Tout le monde aimerait obtenir le maximum. Mais lorsqu’on parle de « la plus stricte économie », il ne s’agit pas d’économiser, mais d’efficacité. Et par « acquis par la science », on entend les bonnes pratiques, les bonnes pratiques médicales. Celles-ci peuvent émaner de la Cellule d’expertise médicale de l’Inspection générale de la sécurité sociale ou du Conseil scientifique, un organe consultatif au sein duquel le corps médical est représenté.
Le CNS est-il vraiment toujours en mesure de financer des travaux correspondant à l’état actuel de la science ? La science ne cesse en effet d’évoluer.
Oui, elle le peut, et elle le fait d’ailleurs. Avant même que nous nous rencontrions pour cette interview, l’orientation d’un patient atteint d’un cancer vers une immunothérapie à l’étranger a été approuvée. Celle-ci coûte 400 000 euros. Bien sûr, la question de savoir si nous pourrons réellement intégrer l’ensemble des avancées médicales a une portée considérable. Prenons par exemple les médicaments contre l’obésité. Ils existent, et un jour, ils pourraient être proposés chez nous. On estime à 88 000 le nombre de personnes au Luxembourg ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30, qui pourraient donc être éligibles à un tel traitement. Pour l’ensemble de ces personnes, cela représenterait un surcoût de 270 millions d’euros, auquel l’assurance maladie serait confrontée du jour au lendemain. Je ne dis pas que ce traitement sera prochainement remboursé. Son efficacité doit encore être clairement démontrée et il faut établir qu’il serait « utile et nécessaire ». Il reste donc des questions en suspens. Mais lorsque je dis que 15 à 25 % des dépenses de santé constituent un gaspillage et que nous devons y remédier, c’est aussi dans le but de dégager les moyens nécessaires pour financer de futurs traitements coûteux.
Comment se prend la décision concernant les nouveaux médicaments anticancéreux qui, par rapport aux traitements traditionnels, sont susceptibles de prolonger un peu la vie d’un patient, mais pas de très longtemps, et qui sont pourtant très coûteux ?
Au Luxembourg, ce débat n’a pas lieu : on paie. Au sein du NHS britannique, ce genre de questions se pose, mais notre situation financière n’est pas si mauvaise.
Où pourrait-on encore éliminer d’autres sources de gaspillage ?
D’une part, cela concerne les traitements inutiles. Je ne veux pas dire par là que la plupart des médecins trichent. Ce n’est certainement pas le cas. Il s’agit plutôt de continuer à faire respecter les bonnes pratiques médicales. D’autre part, certains barèmes créent de fausses incitations. Ils étaient adéquats autrefois, mais ne le sont plus aujourd’hui. Le coût des tests de dépistage du papillomavirus humain, par exemple, nous échappe quelque peu en termes de volume. Nous payons 44 euros, alors que le coût réel se situe plutôt autour de 15 euros. C’est le genre de problème que nous devons résoudre.
Chris Roller, président de l’AMMD, affirme que la CNS freine l’innovation. Elle ralentirait l’intégration dans la nomenclature des tarifs applicables aux nouveaux traitements. La CNS cherche-t-elle ainsi à réaliser des économies ?
Si un acte médical n’est pas prévu dans la nomenclature, le médecin peut demander au Contrôle médical un tarif dérogatoire, dit « d’analogie ». Cela n’arrive toutefois pratiquement jamais ; à la place, les médecins indiquent un autre tarif sur la facture. Cela conduit, lorsque la nomenclature est révisée ou adaptée et que de nouveaux tarifs doivent être mis en place, à ce que l’AMMD ou les sociétés de spécialité affirment : « C’est un progrès médical, cela a un coût ! » Ce à quoi la CNS rétorque : « Combien donc ? Nous le payons déjà, via une analogie qui n’en est pas une. » Dans ce genre de discussions, tout l’art consiste à déterminer ce qui est déjà facturé et ce qui ne l’est pas, afin que la CNS puisse dire : « D’accord, nous allons ajouter un petit supplément pour tenir compte de l’innovation. » De facto, les nouvelles prestations sont mieux rémunérées, car le progrès médical s’accompagne souvent de nouvelles exigences en matière de compétences techniques. La fixation des tarifs tient compte du niveau de compétence technique requis.
L’AMMD souhaite-t-elle davantage de flexibilité tarifaire grâce à des « convenances personnelles » ?
Je n’ai pas l’impression que ces suppléments soient facturés de manière beaucoup plus fréquente et que les médecins se fassent ainsi rémunérer pour des prestations qui ne figurent pas dans la nomenclature. Ils indiquent simplement un autre tarif. Le médecin est tenu d’expliquer au patient une « convenance personnelle », mais pas un autre tarif.
Qu’est-ce qu’une véritable fraude ou un abus ? Dans son rapport annuel 2024, la CNS a fait état d’une augmentation de 100 % du nombre de cas traités par sa « Cellule abus et fraude ».
Cela ne concerne pas uniquement les médecins, mais tous les prestataires de services, et cette augmentation de 100 % est liée à des cas potentiels d’abus ou de fraude. Parmi ces cas, on comptait de nombreux certificats médicaux falsifiés, délivrés en ligne. Des honoraires perçus indûment ont été réclamés à 179 kinésithérapeutes. Au total, la CNS a pu récupérer 1,6 million d’euros auprès de l’ensemble des caisses d’assurance maladie, et 6,2 millions d’euros supplémentaires de pertes ont été évités. Détecter les factures abusives est d’ailleurs plus facile dans l’assurance dépendance que dans l’assurance maladie, car les prestations de soins sont calculées en fonction du temps passé et nous savons combien d’équivalents temps plein de personnel soignant les établissements de soins emploient. Il est relativement simple de demander à un établissement : « Explique-moi comment tu peux facturer 100 UTP alors que tu n’en as que 80. » Dans le domaine de l’assurance dépendance, nous récupérons entre 15 et 20 millions d’euros par an.
À l’issue de la réunion quadripartite de la semaine dernière, Martine Deprez a évoqué devant la presse six pistes d’actions dont elle espère tirer des économies pouvant atteindre 95 millions d’euros. Elle a cité la lutte contre le gaspillage de médicaments, une prescription plus efficace des séances de kinésithérapie, des analyses de laboratoire et des médicaments, une réduction de la durée moyenne d’hospitalisation, ainsi que la mise en place de « profils » pour les médecins. Certaines de ces mesures semblent aller dans le sens des efforts déployés par le CNS et l’AMMD en faveur d’une « maîtrise médicalisée », même si celle-ci a actuellement un trou dans son agenda.
Oui, c’est en partie vrai en ce qui concerne l’efficacité. La CNS n’a pas subordonné ses efforts aux accords quadripartites. En ce qui concerne les médicaments, il s’agit également d’exercer une influence sur les prix. C’est ce à quoi nous travaillons. Les médicaments innovants sont chers, comme nous l’avons déjà mentionné.
Le Luxembourg n’est-il pas lié au marché belge des médicaments et la Belgique négocie-t-elle également en notre nom ?
Les prix indiqués ici proviennent effectivement de Belgique et sont repris ici. En principe, ce sont des prix belges. Mais la sécurité sociale belge a négocié un système de remises avec les laboratoires pharmaceutiques. Nous n’en bénéficions pas.
Qu’entend-on par « profils des médecins » ? La mise en place d’un profil de prescription pour chaque médecin a été un sujet majeur lors de la réforme de l’assurance maladie de 1992. À l’époque, l’AMMD avait approuvé ce concept, notamment parce qu’il constituait une alternative à un budget global pour tous les médecins. Mais ces profils n’ont jamais vu le jour.
Un seul profil a été établi, il y a près de 20 ans, concernant la délivrance d’arrêts de travail, afin de déterminer si certains médecins en délivraient un nombre particulièrement élevé.
Le ministre de l’époque, Mars Di Bartolomeo, souhaitait ainsi « mettre fin aux distributeurs automatiques de certificats médicaux ».
Dans la convention entre la CNS et l’AMMD, ce profil figure toujours. Le Code de la sécurité sociale parle de « rapports d’activité » que la CNS établit sur la base des prescriptions de chaque médecin. L’idée des profils, évoquée après la réunion quadripartite, s’inspire du modèle français. Dans ce pays, et en partie aussi en Belgique, cette méthode permet de repérer les cas aberrants parmi les médecins et, le cas échéant, de les rappeler à l’ordre. Ces profils n’auraient pas grand-chose à voir avec une « maîtrise médicalisée » ; ils serviraient plutôt à lutter contre les abus et la fraude.
Si l’on parvient à réaliser une économie de 95 millions d’euros, comme l’espère la ministre, dans quelle mesure cela permettrait-il de réduire le déficit structurel de l’assurance maladie, alors qu’il faudra décider à l’automne s’il faut ou non augmenter le taux de cotisation ?
Difficile de dire si ce sera 95 millions, 80 ou 105. Certaines de ces mesures s’inscrivent dans le court terme, d’autres plutôt dans le moyen terme. Il reste encore six mois pour en adopter et en mettre certaines en œuvre.
Si cela ne change rien au déficit et que la CNS ne dispose pas d’un programme de mesures d’économies, le taux de cotisation devrait augmenter au 1er janvier 2027.
Dans ce contexte, je parlerais plutôt de mesures d’efficacité. Nous travaillons d’arrache-pied pour atteindre les 95 millions d’euros. Si cela s’avérait impossible, nous en informerions le conseil d’administration du CNS. Si, dans ses prévisions budgétaires pour 2027, le directeur financier de la CNS parvient à la conclusion que l’assurance maladie ne sera pas en mesure de constituer une réserve équivalente à 10 % de ses dépenses courantes, le conseil d’administration devra en principe décider d’une augmentation des cotisations. Je dis « en principe », car je ne peux pas savoir comment les partenaires sociaux se positionneront lors du vote. Si le conseil d’administration ne parvient pas à se mettre d’accord sur un budget, la décision reviendrait alors à la ministre. Au-delà des pistes évoquées par Martine Deprez, l’administration de la CNS travaille encore sur d’autres approches qui pourraient également être intégrées aux discussions. Nous verrons à l’automne où cela nous mènera.
