Ist ein Psychiater auch ein Psychotherapeut? Darf er einem psychisch kranken Patienten nicht nur Medikamente verschreiben, sondern auch eine Verhaltenstherapie verabreichen oder eine Psychoanalyse, falls das angebracht ist?
Wenn er das kann, wieso nicht. Bisher stand das außer Frage. Und die SLPPP, die Fachgesellschaft der Luxemburger Psychiater, heißt Société luxembourgeoise de psychiatrie, pédopsychiatrie et psychothérapie, weil sie sich als „jusqu’à ce jour, la seule association officielle (et donc représentative) qui porte la psychothérapie dans son titre et dont les membres exercent officiellement la psychothérapie“ versteht.
Auch die Nomenclature des actes médicales, die Gebührenordnung, nach der alle Mediziner ihren Patienten die Behandlung in Rechnung stellen, suggeriert, dass Psychiater zugleich Psychotherapeuten sind: Von den elf „technischen Akten“, die ein Psychiater abrechnen kann, tragen acht das Wort „psychothérapie“ in ihrer Bezeichnung. Im neunten steckt „thérapie du couple“, was zumindest ebenfalls nach Psychotherapie klingt. Würde ein Psychiater keine Psychotherapie praktizieren, könnte er lediglich eine Konsultation in Rechnung stellen und als „technische Akte“ am Patienten nur „Tests mentaux“ und einen „Électrochoc“.
Da überrascht es, dass für das Gesundheitsministerium und den parlamentarischen Gesundheitsausschuss nicht mehr jeder Psychiater automatisch als Psychotherapeut gelten soll: Seit Juni diskutiert der Ausschuss gemeinsam mit Vertretern des Ministeriums und des Gesundheitsamts das „Psychotherapeutengesetz“. Anfangs sollte das neue Gesetz mit Psychiatern gar nichts zu tun haben. Parlamentsausschuss und Ministerium waren sich einig, „que les médecins psychiatres pratiquant la psychothérapie ne tombent pas sous le champ d’application du présent projet. Il s’agit dans ce cas d’un exercice légal de la psychothérapie par les psychiatres en leur qualité des médecins“. Der künftig geschützte Beruf „Psychotherapeut“ sollte für klinische Psychologen und Ärzte gedacht sein, die eine Zusatzausbildung in Psychotherapie abgeschlossen haben. Mit „Ärzten“ sind dabei keine Psychiater gemeint, sondern Absolventen des meist sechsjährigen Medizin-Grundstudiums. Wer danach Psychiater werden will, muss eine Facharztausbildung anhängen, die in Europa im Schnitt fünf Jahre dauert, in manchen Ländern sieben Jahre. Ein Arzt, der nach seiner Grundausbildung Psychotherapeut wird, wäre kein Psychiater. Aber da eine Psychotherapie-Ausbildung kaum so lange dauert wie ein Facharzttraining in Psychiatrie, konnte man meinen, jeder Psychiater müsse auch in Psychotherapie qualifiziert sein und über die hinaus noch viel weiter.
Doch mittlerweile wurde der Gesetzentwurf geändert. Zurzeit liegt er beim Staatsrat für ein drittes Gutachten. Träte er in Kraft, wie er momentan verfasst ist, dann müsste ein Psychiater gegenüber dem Gesundheitsministerium eine Ausbildung in Psychotherapie nachweisen und erhielte anschließend die Genehmigung, sich obendrein „Psychotherapeut“ nennen und als solcher tätig sein zu dürfen. Laut Ministerium haben bislang 15 Psychiater eine solche Autorisation erhalten. Beantragt hätten sie sie nicht, weil sie meinen, die neue Regelung würde eines Tages tatsächlich Gesetz, sondern weil ihnen daran gelegen habe, schon jetzt auch „Psychotherapeut“ auf ihr Türschild zu schreiben. Dass ein Arzt von einem „titre licite de formation“, den er im Ausland erworben hat, Gebrauch machen kann, wenn das Ministerium ihm das erlaubt, stehe schließlich im Gesetz über den Arztberuf.
Hinter diesen technischen und juristischen Feinheiten verbergen sich ein paar ganz handfeste politisch relevante Fragen. Ausgeschlossen ist es nämlich nicht, dass es hierzulande praktizierenden Psychia-tern an psychotherapeutischer Qualifikation fehlt.
Das ergibt sich schon aus der Altersstruktur dieser Facharztbranche. Anfang dieses Jahres war die jüngste Ausgabe der Démographie médicale erschienen. Ihr zufolge waren im Jahr 2010 – so weit reicht die Statistik zurück – in Luxemburg 76 Psychiater, elf Neuropsychiater (eine ältere Disziplin) und 13 Kinderpsychiater tätig. Von den 87 Psychiatern beziehungsweise Neuropsychiatern waren 62 damals 45 Jahre alt oder älter. Von den 13 Kinderpsychia-tern waren sechs wenigstens 45. Geht man davon aus, dass die Ausbildung zum Psychiater, das Grundstudium inklusive, mindestens elf Jahre dauert und setzt den Studienbeginn auf das Alter von 19 an, dann fallen jene Ärzte, die vor vier Jahren in der zweiten Hälfte ihrer Vierziger waren, mit ihrem Ausbildungsende in die Mitte der 1990-er Jahre.
Mitte der Neunziger aber war Psychotherapie nicht überall in Europa obligatorischer Bestandteil der Spezialisierung zum Psychiater. Die Sektion Psychiatrie der Union européenne des médecins spécialistes (UEMS) hatte das 1994 in einer europaweiten Studie untersucht. Gerade für die drei Nachbarländer Luxemburgs waren die Resultate sehr unterschiedlich. Nur in Deutschland wurden angehende Psychiater damals auch in Psychotherapie geschult. In Bel-gien war nur eine theoretische Ausbildung Standard, in Frankreich nicht mal die. Dort, hielt die UEMS fest, würden verschiedene Formen von Psychoanalyse in sociétés savantes gelehrt, jedoch „completely separated from universities and training centres for psychiatrists“. In den psychiatrischen Diensten mancher französischer Spitäler würden andere Therapieansätze benutzt, „but this is never taught as a compulsory part of training“.1 Weil Luxemburg seine Ärzte nicht selber ausbildet, könnte man daraus folgern, dass von den Psychiatern, die heute 50 sind, nur die mit Spezialausbildung in Deutschland ausreichend psychotherapeutisch qualifiziert sind.
Stimmt das? Die Psychiatrische Gesellschaft kann das nicht genau beantworten. Ihr Präsident Paul Rauchs erklärt einerseits: „Die allermeisten von uns haben eine Therapieausbildung.“ Auch deshalb, weil „eine nicht zu vernachlässigende Zahl“ ihr Facharztstudium in Österreich oder der Schweiz absolviert habe, wo Mitte der Neunzigerjahre Psychotherapie ebenso obligatorischer Teil der Psychia-trie-Ausbildung war wie in Deutschland – was in der Tat auch aus der UEMS-Erhebung hervorgeht. Aber andererseits sei es, so Rauchs, „unmöglich zu wissen, wie viele Psychiater welche psychotherapeutische Ausbildung besitzen“. Denn im Unterschied zu anderen Berufen sei es Ärzten untersagt, für sich Werbung zu machen, und „im Prinzip“ könne man heute mit dem noch ungeschützten Titel „Psychotherapeut“ nicht an die Öffentlichkeit gehen. Generell aber sei es so, dass ein Psychiater, „nachdem er eine Diagnose gestellt hat, eine Behandlung nach internationalen Richtlinien verschreibt: Medikamente und/oder Psychotherapie“. Und je nachdem, welche Art Psychotherapie in Frage komme und abhängig von seiner eigenen Ausbildung, nehme der Psychiater die Therapie entweder selber vor oder überweise den Patienten weiter.
Ganz überzeugend ist diese Argumentation nicht. Dass die Psychiatrische Gesellschaft anscheinend nicht mal intern ermittelt haben will, welche ihrer Mitglieder welche Psychotherapie-Ausbildung besitzen, ist erstaunlich. Und wenn jeder Psychiater weiß, wofür andere qualifiziert sind, dann muss ein kollektives Wissen über den Ausbildungsstand in Psychotherapie existieren.
Aber vielleicht möchte die SLPPP die Transparenz auch nicht übertreiben. In der Defensive angesichts des Psychotherapeutengesetzes steckt sie ohnehin. Als der parlamentarische Gesundheitsausschuss im Herbst Hearings ausrichtete und von dem neuen Gesetz betroffene Kreise dazu einlud, blitzte sie mit ihrem Vorstoß ab, eine Psychotherapie bei einem Therapeuten, der kein Psychiater ist, vom Psychiater verschreibungspflichtig machen zu lassen – zumindest eine Therapie, für welche die CNS dem Patient die Kosten erstattet. Denn für eine Kassen-Therapie beim Therapeuten neuen Typus’ soll das Gesetz die Basis bereiten. Doch beim Hearing am 30. September wurde der SLPPP beschieden, der Psychotherapeut werde durch das Gesetz zu einem „autonomen“ Gesundheitsberuf unabhängig vom Psychiater, und es werde ein „libre choix“ des Therapeuten eingeführt. Dass es denkbar wäre, dem Psychotherapeuten das Recht zu geben, Krankenscheine auszustellen, hatte der Gesundheitsausschuss schon im Juli geäußert, sich einen solchen Schritt aber in einer „deuxième étape“ vorgestellt.
Was also haben Ministerium und Gesetzgeber vor mit den Psychiatern, wenn die künftig eine Psychotherapie-Ausbildung nachweisen müssen? Stellvertretend für Ministerin Lydia Mutsch (LSAP) präzisiert ein hoher Beamter, dass künftig nicht allein Psychiater mit Therapie-Ausbildungsnachweis berechtigt wären, Psychotherapie zu praktizieren. Hinzu kommt: „Alle Anforderungen an die Ausbildung, die das neue Gesetz für Psychotherapeuten aufstellt, gelten auch für Psychiater, die psychotherapeutisch arbeiten wollen.“
Leider reagierte das Ministerium nicht auf weitere Nachfragen. Denn Psychiater denselben Ausbildungsanforderungen zu unterwerfen wie Psychotherapeuten, könnte in Luxemburg der Psychiatrie überhaupt das Ende bereiten. Dass es vor 20 Jahren Unterschiede gab im Psychotherapie-Training der Psychiater von Land zu Land ist das eine. Auch heute gibt es noch welche, wie eine dieses Jahr veröffentlichte Studie für die European Psychiatry Association beschreibt. Zum Beispiel ist eine praktische Psychotherapie-Ausbildung, in der angehende Psychiater eigene Fälle unter Supervision betreuen, in Frankreich offenbar nach wie vor nicht Standard im Psychiater-Training.2
Das schließt allerdings nicht aus, dass die Fachärzte in spe sich außerhalb ihrer Ausbildungseinrichtung psychotherapeutisch qualifizieren, was in Frankreich häufig geschieht. Und: Sogar in einem anscheinend ziemlich vorbildlichen Ausbildungssystem wie dem deutschen wird Psychotherapie Psychiatern oft nicht an einer Universität, sondern einem privaten Institut beigebracht. Eine Besonderheit des Luxemburger Psychotherapeuten-Gesetzentwurfs aber besteht darin, dass es künftigen Therapeuten eine universitäre Ausbildung vorschreibt.
Vermutlich aber werden Gesundheitsministerium und Parlament es nicht so weit kommen lassen, Psychiater von der Psychotherapie auszuschließen. Vielleicht wurde einfach noch nicht weit genug gedacht. Fragen des Land, ob mit Psychotherapie vom Psychotherapeuten eine andere gemeint ist als die vom Psychiater momentan verabreichte, ließ das Ministerium genauso unbeantwortet wie die, ob ein Psychiater, der weiterhin das anbietet, was er laut Gebührenordnung seit Jahrzehnten anbieten darf, sich in Zukunft strafbar macht oder Betrug an der Sozialversicherung begeht, wenn er seine Psychotherapie-Ausbildung zwar nachweisen kann, sie aber nicht an einer Universität erworben hat. Stattdessen erklärte der hohe Beamte aus dem Ministe-rium, die Kassen-Psychotherapie werde die CNS mit einer repräsentativen Psychotherapeutenvereinigung in einer Konvention regeln. Die Sache ist nur die, dass Psychiater, wie alle Mediziner, schon konventionierte Kassenärzte sind. Aber wie viele von ihnen welche Psychotherapie-Ausbildung haben, kann das Ministerium nicht angeben, und es wurde anscheinend für den Gesetzentwurf ebenso wenig erhoben wie das sonstige Psychotherapie-Angebot im Lande. Fest stand dagegen immer, dass das neue Gesetz den an der Uni Luxemburg neu eingerichteten Psychotherapie-Masterstudiengang aufwerten sollte. Das könnte sich nun gegen die Psychiater richten.