Wenigstens fünf Zentimeter dick ist das Dossier, das auf dem Schreibtisch von Robert Kieffer liegt. "Damit", sagt der Präsident der Krankenkassen-Union, "werden wir zu gegebener Zeit vor den Europäischen Gerichtshof gehen."
Da war die Krankenkassen-Union (UCM) schon vor zwei Jahren, als die Klagen der beiden Luxemburger Nicolas Decker und Raymond Kohll verhandelt wurden. In beiden Fällen ging es um die Frage, inwiefern die Krankenkassen eines EU-Staates auch die Kosten für eine Behandlung tragen müssen, die ein Unionsbürger im Ausland in Anspruch nimmt. Eigentlich keine neue Situation für die Kassen im Großherzogtum: Da das hiesige Gesundheitswesen ohnehin nicht alles bieten kann, was die moderne Medizin parat hält, sind Arztkonsultationen und Krankenhaustherapien im Ausland gang und gäbe. Bis dato allerdings nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse - und die hatten Nicolas Decker, der sich in Belgien eine Brille anfertigen ließ, und Raymond Kohll, dessen Tochter sich in Trier in kieferchirurgische Behandlung begeben hatte, nicht. Die Europarichter auf dem Kirchberg aber entschieden am 28. April 1998, dass Decker und Kohll die Kosten dennoch erstattet werden müssten.
Nun wartet Rober Kieffer auf eine Gelegenheit, dem Gericht an einem neuen Fall nachzuweisen, dass es in einem bestimmten Punkt unrecht hatte. Dass die Luxemburger in großer Zahl im Ausland zum Arzt gehen könnten, ohne sich vorher grünes Licht bei ihrer Krankenkasse zu holen, ist noch nicht der Fall und wäre für die UCM auch nicht das Hauptproblem. Auch nach dem Decker-Kohll-Urteil müssen die Kassen nur den daheim gültigen Kostensatz zurück erstatten. Stellt der Doktor in Trier oder Metz mehr in Rechnung, trägt der Patient die Differenz. Hält der Arzt sich dagegen streng an den Tarif, der in seinem Land gilt, liegt der in der Regel unter dem Luxemburger, wo höhere Gehaltskosten zu Buche schlagen.
So lange dieser Zustand fortbesteht, kann es den Kassen hier zu Lande deshalb egal sein, wo ein Patient sich behandeln lässt - rein pekuniär betrachtet. Dann könnte der Gang ins Ausland sogar von Vorteil sein. Das fanden auch die EU-Richter vor zwei Jahren und sahen es nicht als erwiesen an, dass das Luxemburger Gesundheitswesen Schaden nehmen könnte, wenn Patienten ausländische Ärzte aufsuchen. Und sie erklärten, dass nach dem Amsterdamer Vertrag von 1997 auch medizinische Leistungen als Dienstleistungen auf dem EU-Binnenmarkt anzusehen sind.
Diese politische Implikation ist es, die Robert Kieffer am liebsten schon gestern revidiert sehen würde: "Medizinische Leistungen sind keine Ware. Die Richter haben nicht bedacht, dass die Nachfrage nicht nur vom Patienten ausgeht, sondern auch von den Ärzten beeinflusst wird."
Ein Konflikt, der sich auch in Luxemburg zeigt. Vor dem Hintergrund des Decker-Kohll-Urteils fordert die Ärztegewerkschaft AMMD (Association des médecins et des médecins-dentistes) die Änderung der automatischen Konventionierung der hier praktizierenden Mediziner. Noch kann jede Ärztin und jeder Arzt sich in Luxemburg niederlassen und die Behandlungsleistungen bei den Krankenkassen abrechnen. Allerdings muss die Therapie "nützlich" und "notwendig" gewesen sein. Was das ist, regelt eine strenge Nomenklatur. Sie hält ein Krankenversicherungssystem zusammen, das vollständig auf dem Solidarprinzip beruht: noch gibt es in Luxemburg keine private Krankenversicherung und keine Privatpatienten, die eine Behandlung über das nützliche und notwendige Maß hinaus beanspruchen können, weil sie mehr zahlen. Möglichkeiten zum Extraverdienst haben Luxemburger Mediziner kaum. Es sei denn, ein Patient liegt "Erster Klasse" im Hospital, das kostet 66 Prozent mehr. Auch bestimmte Zahnersatzleistungen dürfen dem Patienten separat in Rechnung gestellt werden. Wohl dem praktizierenden Arzt, der einen EU-Beamten zu seinem Patientenkreis zählt: deren Krankenkasse bezahlt das Vier- bis Fünffache der in Luxemburg üblichen Tarife.
Freiwillig soll die Konventionierung künftig sein, diesen Vorschlag hat die AMMD am Mittwochnachmittag Gesundheits- und Sozialminister Carlo Wagner (DP) unterbreitet. Ein Arzt, der aus dem System ausscheidet, soll seine Preise frei kalkulieren dürfen. Den Einstieg in eine Zwei-Klassen-Medizin sieht die AMMD darin nicht: Wahrscheinlich würde nur eine kleine Zahl von Medizinern auf die Konventionierung verzichten, vorstellbar sei auch eine Teil-Konventionierung, auf deren Basis ein Arzt nur stundenweise für Privatpatienten arbeitet. Und damit "konventioniert" in Zukunft nicht gleich "minderwertig" gilt, müsse ein Qualitätskatalog her, nach dem die Arbeit der konventionierten Mediziner beurteilt wird; dass sie sich ausreichend weiterbilden, soll ein Gremium aus Vertretern der Direction de la Santé beim Gesundheitsministerium, der Krankenkassenunion, wissenschaftlichen Organisationen und der AMMD überwachen. Wer gegen die Regeln verstößt, dem soll die Konvention entzogen werden. Für die nicht-konventionierten Ärzte soll der Markt die Qualitätskontrolle übernehmen.
Dass die AMMD mit ihrem Vorstoß zur Abschaffung der automatischen Konventionierung den frei praktizierenden Medizinern beim Geld verdienen helfen will, daraus macht Daniel Mart, Generalsekretär der AMMD, keinen Hehl: "Wenn innerhalb der EU medizinische Leistungen als Dienstleistungen gelten, wieso sollten wir davon nicht profitieren? Im Ausland ist das längst so." Und es gebe schließlich eine wachsende Zahl von Patienten, die mehr vom Arzt verlangen als die Konventions-Nomenklatur vorsieht.
Ob dieses Modell politisch konsensfähig ist, bleibt im wahrsten Sinne des Wortes abzuwarten. Immerhin bedeutet es den Abschied vom hundertprozentigen Solidarprinzip der sozialen Sicherung und die Einführung privater Krankenversicherungen auch hier zu Lande. Der Widerstand der Gewerkschaften, neben Staat, UCM und AMMD die vierte Stimme in der gesundheitspolitischen Quadripartite, ist auf jeden Fall vorprogrammiert: Für den OGB-L, so dessen Zentralsekretär für das Gesundheitswesen, René Pizzaferri, ist die Anwendung der Dienstleistungsdefinition des Amsterdamer Vertrags auch auf das Gesundheitswesen eine "perversion d'esprit". Hände weg von Konventionierungssystem und vom Solidarprinzip!
Im Gesundheitsministerium werden die AMMD-Vorschläge noch geprüft. "Man muss aber sehen", sagt Gesundheitsminister Carlo Wagner (DP), "dass uns die automatische Konventionierung, die es in keinem anderen EU-Land gibt, immer mehr Ärzte beschert."
Auch aus Statistiken der UCM geht hervor, dass in bestimmten Disziplinen ein Überhang entstanden ist. So wuchs von 1995 bis 1998 die Zahl der Augenärzte um 32 Prozent, die der Patienten aber nur um sechs. Die Folge: die Augenärzte haben begonnen, um Patienten zu konkurrieren; doch der Überhang, so schätzt die UCM das ein, ist anscheinend schon zu groß. Dass die Abrechnungen pro Patient von 1995 bis 1998 um 12 Prozent stiegen, wertet UCM-Präsident Kieffer als einen verständlichen Versuch der Augenärzte, auf ihre Kosten zu kommen, indem der Rahmen von "nützlich und notwendig" schon mal überschritten wird. Obwohl das den Augenärzten nicht geholfen habe: Trotz der höheren Abrechnungen ist das Honorar pro Arzt in den drei Jahren um durchschnittlich ein Zehntel gesunken.
Robert Kieffer plädiert deshalb für eine Bedarfsplanung. Die könnte auch der Situation in den psychiatrischen Praxen abhelfen, wo die Zahl der Ärzte von 1995 bis 1998 um 18 Prozent stieg, die der Patienten mit einem Plus von 54 Prozent aber geradezu explodierte. Der Zuwachs der Psychiater-Honorare blieb mit sechs Prozent erstaunlich klein, da aber 1998 pro Patient um ein Fünftel weniger abgerechnet wurde als drei Jahre zuvor, kann für die UCM die Antwort nur lauten: Die Psychiater sind überfordert.
Eine Bedarfsplanung will auch die Ärztevertretung AMMD als Teil ihres Gesamtpakets zur Zukunft der frei praktizierenden Ärzte. Der CSV-DP-Regierung, die erklärtermaßen dafür sorgen will, dass im Gesundheitswesen künftig Qualität und Effizienz dominieren und nicht Klientelismus, können solche Erwägungen auch nicht fremd sein. Ob sich die Sozialpartner aufgrund der harten Fakten auf eine Bedarfsplanung einigen könnten, ist allerdings ebenfalls ungewiss: für den OGB-L käme das einer De-Konventionierung gleich - denn was soll mit Ärzten geschehen, die sich am Bedarf vorbei haben ausbilden lassen?
Noch gar nichts gesagt ist damit allerdings zur Zukunft der Krankenhäuser. Vorstellungen dazu hat die Ärztevertretung AMMD - wenigstens derzeit - nicht. Aber vor allem in den Kliniken stellt sich ein Qualitätsproblem. Die UCM kommt für sämtliche Personalkosten der Spitäler auf, was über 40 Prozent des UCM-Budgets ausmacht. Aber nach dieser Logik verdient ein Hospital, das einem Blindarmpatienten ein paar Komplikationen beschert und ihn daraufhin mehrere Wochen behandelt, mehr als eine Klinik, die einen strengeren Infektionsschutz durchsetzt (siehe auch d'Land vom 19. Juli 1999).
Die Auslastung der Krankenhäuser erreicht im Schnitt nur 73 Prozent - zu wenig angesichts der Tatsache, dass Fortschritte in medizinischer Wissenschaft und Chirurgie heutzutage immer mehr ambulante Behandlungen ermöglichen und das Krankenhaus sich immer stärker wandelt: von einem Ort, wo der Kranke über längere Zeit im Bett gehalten wurde, hin zu einer medizinischen Dienstleistungsfabrik, wo der Kunde Patient eine schnelle und gute Behandlung erwartet (siehe auch d'Land vom 19. November 1999).
Seit 1995 erhebt die UCM Therapie- und Diagnosedaten in den Kliniken, erstellt seit 1998 sogar eine exakte Abschlussdiagnose des Patienten bei dessen Entlassung. Es müsste möglich sein, daraus abzuleiten, welchen Kriterien die Basismedizin hier zu Lande genügen muss und in welchen Bereichen man auch gegenüber den Einrichtungen im Umland konkurrenzfähig sein will. Ist doch schon ein Prozess Kohll-Decker II absehbar: Vor dem Europäischen Gerichtshof sind mehrere Klagen anhängig, nach denen entschieden werden muss, ob künftig auch für einen Krankenhausaufenthalt im Ausland in jedem Fall die Kassen des Heimatlandes aufkommen müssten. Sollte ein solcher Richterspruch positiv ausfallen, könnten zumindest einige Luxemburger Kliniken ernsthaft in die Bredouille geraten.