Daniel Mart mag das Wort "Streik" nicht. Die geschlossenen Arztpraxen um Allerheiligen 2000 will der Generalsekretär der Association des médecins et médecins-dentistes (AMMD) lieber als "Action syndicale" verstehen. Damit hatte die AMMD den Versuch der Regierung abgeblockt, an Krankenhäusern als Belegärzte tätige freie Mediziner zu einer Abgabe zur Sanierung der Krankenkassen zu zwingen. Das, argumentierte die AMMD damals, stehe nicht im Krankenkassengesetz von 1992, und überhaupt stünden die Ärzte unter immer höherem Kostendruck.
Heute sei der noch schlimmer. Und schon vor einem Jahr war es der Ärzteorganisation nicht um die fünf Prozent Abgabe gegangen (siehe d'Land vom 3. November 2000), sondern wie heute um eine Revision des Krankenkassengesetzes: "Unsere Leistungen werden immer stärker entwertet." Das müsse aufhören, "sonst machen wir mal wieder die Bude zu". Wenn das kein Streik ist. Am Montag, den 1. April 2002 könnte es soweit sein. Das hat der Vorstand der AMMD sich am Mittwochabend auf der Generalversammlung von seinen Mitgliedern bestätigen lassen - falls die Ärztevertreter gegenüber der Regierung mit ihrem Ansin-nen scheitern, zum einen die Honorare der Mediziner erhöhen zu lassen, zweitens ihnen in gewissen Grenzen Privatsprechstunden zu gestatten.
Was hat ein Staatsbeamter, was ein Arzt nicht hat? Neben der Gehaltsentwicklung nach Punktwert zum Beispiel ein 13. Monatsgehalt, Familienzulagen, Essenszulagen. Leistungen, die nicht einfließen in die Entwick-lung des mittleren sozialbeitragspflichtigen Einkommens im Lande. Das aber gilt seit dem Krankenkassengesetz von 1992 als Referenz für die jährliche Anpassung der Arzthonorare, die nicht stärker steigen dürfen als dieses Referenzeinkommen wächst. Was die Ärzte umso mehr stört, als in den letzten anderthalb Jahren wegen der hohen Inflation drei Indextranchen fällig wurden. Da die Neuberechnung der Honorare mit der Krankenkas-senunion UCM mit Bezug auf das dritte zurückliegende steuerpflichtige Jahr erfolgt, kommen die Mediziner entsprechend spät in den Genuss des Index. Ihre Angestellten dagegen sofort: "1 000 Ärzte", so Daniel Mart, "beschäftigen 3 000 Leute." Mit seinem mittleren Jahresumsatz würde ein frei praktizierender Arzt gerade das Brut-togehalt eines höheren Staatsbeamten erreichen. Die Umsätze sind zwar gestiegen. Im Steuerjahr 1998/99, das für die Aushandlung der Honorare für 2001 zu Grunde lag, betrug laut Krankenkassen der Umsatzzuwachs etwa für Allgemeinmediziner sechs Prozent, für Chirurgen fünf, für Radiologen zwölf und Internisten für Magen-Darmkrankheiten 23 Prozent. Die Kosten jedoch, so die AMMD, wüchsen viel schneller.
Details dazu gibt es von ihr nicht. Eventuell könnte die für den heutigen Freitag angesetzte Pressekonferenz Klarheit bringen. Unwidersprochen bleibt vorerst die Behauptung Daniel Marts, die Budgetisierung der Honorare führe in sechs bis sieben Jahren zu zwölf bis 13 Prozent Verlust in der Bewertung der ärztlichen Leistung der Allgemeinmediziner. Deren Situation hatte die AMMD auf der Sitzung der Krankenkassen-Quadripartite am 23. Okto-ber als alarmierend bezeichnet. In sechs bis sieben Jahren werde die Grundversorgung durch die Hausärzte zusammenbrechen, falls der Beruf nicht attraktiver gemacht werde. Stünde doch die Pensionierung vieler Ärzte bevor, würden Jüngere nicht in genügender Zahl nachrücken.
Diese Botschaft möchte die AMMD auch der Bevölkerung vermitteln. Für den Gesundheitsminister eine Botschaft "zwischen Realismus und Populismus"; allenfalls in zehn Jahren könne man mit Problemen rechnen. Leider sind in Carlo Wagners Ministerium keine Prognosen erhältlich, mit denen er die AMMD kontern könnte. Möglicherweise aber irrt die sich ja: Am Mittwochabend reduzierte sie die Gnadenfrist schon mal von sechs bis sieben auf fünf Jahre. Das dürfte zum Beispiel Patronats-Quadripartite-Vertreter Pierre Bley von der UEL verwirren, der gern wüsste, "wie die AMMD auf ihre zweifellos interessanten Zahlen kommt und wie sie die Zukunft einschätzt". Noch sei das Dosier der AMMD nicht komplett.
Laut jüngstem Bericht der Inspection générale de la sécurité sociale (IGSS) blieb im Jahr 2000 die Zahl der Allgemeinmediziner mit 282 gegenüber dem Vorjahr konstant. Zwar hatte die Luxemburger Medizinstudentenvereinigung Alem vor einem Jahr in ihrer Studie Démographie médicale au Luxembourg darauf hingewiesen, dass von damals 105 Luxemburger Studenten nur 22 Allgemeinmediziner werden wollten. Laut IGSS aber waren von den 282 Generalisten im vergangenen Jahr 53 Prozent jünger als 45 Jahre, neun Prozent 60 und älter. Ein sogar günstigeres Verhältnis als bei den 659 Spezialisten, von denen 47 Prozent jünger als 45 und zehn Prozent 60 oder älter waren. Eine Altersbegrenzung für die Arbeit als Arzt gibt es ohnehin nicht, und da die IGSS nur jene Mediziner erfasst, die in Vollzeit arbeiten, dürfte die "Dunkelziffer" der Hausärzte noch höher liegen. Sollten die 25 über 60-Jährigen demnächst in den Ruhestand gehen und nur 22 frisch gebackene Ärzte aus dem Praktikum nachrücken, wäre das noch kein Zu-sammenbruch der Grundversorgung.
Allerdings ist auch laut IGSS im vergangenen Jahr das durchschnittliche Einkommen von Teilen der Ärzteschaft rückläufig gewesen. Während die Spezialisten im Vergleich zum Vorjahr noch 0,3 Prozent mehr verdienten, waren es bei den Allgemeinmedizinern minus 4,2 Prozent. Zu den Schwerverdienern unter den Ärzten zählen sie ohnehin nicht. Wenn zehn Prozent aller Ärzte im gesamten Jahr 2000 Honorare unter 63 800 Euro verbuchten, waren darunter mehr als die Hälfte aller Allgmeinmediziner. Unter der Crème der fünf Prozent aller Ärzte mit den höchsten Honoraren von mehr als 398 000 Euro pro Jahr waren dagegen Mediziner von elf verschiedenen Spezialrichtungen, darunter 40 Prozent aller Zahnärzte.
Der Einkommensunterschiede wegen will keiner der Quadripartite-Teilnehmer nicht über Änderungen in den Honoraranpas-sungen reden lassen - falls die Ärzte das wollen. Im letzten Jahr waren deren Beziehungen zur Regierung nicht die besten gewesen, nachdem die DP-nahe AMMD ausgerechnet einen DP-Gesundheitsminister mit ihrer Ablehnung der Solidarabgabe brüskiert und dem noch einen Streik aufgesetzt hatte. Doch um die Honoraranpassung zu ändern, müsste schon das Krankenkassengesetz reformiert werden. René Pizzaferri, Sozialsekretär beim OGB-L, versteht das Kostenargument der AMMD nicht, erhalten die Ärzte doch alle neu eingeführten Behandlungsmethoden automatisch extra vergütet, und vor allem für an Geräte gebundene Methoden bleibt die Honorierung auch in den Jahren danach hoch. Ebenso wird den Ärzten Mehrarbeit, etwa bei Grippeepidemien ex-tra angerechnet: "Wichtig wäre, zu erfahren, woher die hohen Einkommensunterschiede kommen. Das ist bisher von der AMMD nicht ermittelt worden."
Wenn die Ärztegewerkschaft hoffen mag, neue Honorarregelungen könn-ten auch ihren schwächsten Mitgliedern Gutes tun, zielt sie mit ihrem zweiten Vorhaben, der teilweisen Dekonventionierung, kaum auf den wenig verdienenden Hausarzt. Noch vor zwei Jahren hatte Daniel Mart sich vorgestellt, dass Ärzte völlig losgelöst von der Konvention arbeiten, die jeden zwingt, nur das bei den Krankenkassen abzurechnen, was eine Nomenklatur als "nützlich und notwendig" ansieht, dafür aber jedem Arzt, der vom Gesundheitsministerium die Zulassung erhalten hat, die Honorierung der Leistungen durch die Kassen garantiert. Private Krankenversicherungen müssten her, so die AMMD damals. Heute ist davon keine Rede mehr: nur "teilweise" solle dekonventioniert werden; wer nicht hundertprozentig an die Kassen gebunden bleiben will, solle bis zu einem noch auszuhandelnden Maximalwert stundenweise "hors convention" arbeiten dürfen.
Dieses Mehr an Liberalität möchten sich die UCM wie auch das Gesundheitsministerium erst einmal näher erklären lassen. "Wir haben ein komplettes Package mit der UCM ausgearbeitet", behauptet Daniel Mart, "mit Modellen für die Gestaltung der Sprechstunden, Leitlinien für Qualität, einem Konzept für die Médecine à proximité. Das liegt seit dem Sommer auf dem Tisch." Gesehen haben dieses Konzept bisher aber weder die UCM, noch die Sozialpartner, noch das Ministerium. "Es wäre schon praktisch schwierig, etwa Klinikakte zu dekonventionieren", meint Claude Hemmer, Regierungskommissar fèr die Spitäler. "Da kommt einer vom Chirurgen aus der Poliklinik, der gerade für die UCM arbeitet, und muss zum Röntgen bei einem Radiologen, der soeben 'hors convention' tätig ist. Wie soll das zusammen passen?" Unklar ist ferner, welchen Kostenanteil die Kassen übernehmen sollen. Denn laut AMMD soll diese Liberalisierung - wie bei Liberalisierungen üblich - die Qualität des Angebots verbessern, sollen die Leistungen auch weiterhin allen offen stehen.
Für das Patronat ist die Dekonventionierung indiskutabel, solange nicht klar ist, ob Luxemburg mit einem Ärztemangel oder einem Überschuss zu rechnen hat - der Sozialkosten wegen. Die Gewerkschaften machen sie mehr oder weniger zur Prinzipfrage. Der LCGB betont, keinesfalls dürften den Versicherten Nachteile entstehen, hält aber darauf, sich der Diskussion nicht zu verschließen. Der OGB-L lehnt auch die teilweise Dekonventionierung als "Schritt in die 2-Klassen-Medizin" ab. Die praktischen Umsetzungsschwierigkeiten werden beim OGB-L darüberhinaus ähnlich gesehen wie im Ministerium. Man weiß, wie schwer sie zu lösen sein werden, weiß, dass die AMMD bisher noch kein Konzept auf den Tisch gelegt hat und höhnte ihr am Dienstag per Pressekommuniqué hinterher, der OGB-L sehe den Diskussionen "gelassen entgegen".
Unter geht dabei jedoch die Frage, wie lange Luxemburg noch ohne Bedarfsplanung der Ärzte auskommen kann, falls es doch nicht zu allgemeinem Mangel kommt, wie von der AMMD behauptet. Darf doch automatisch per Konvention jederArzt bei der UCM abrechnen. Vor einem Jahr wurde von ihr hervorgehoben, dass ein Überschuss im Angebot sich wachsende Nachfrage schafft. Würde der Vorstoß der AMMD, die damit droht, notfalls Ende Februar 2002 die Konvention mit der UCM aufzukündigen, zu einer Tiefendiskussion im Gesundheitswesen führen, wäre viel erreicht. Die Kostenfalle besteht für die Krankenkassen auch weiterhin. Trotz Mehreinnahmen von über 15 Milliarden Franken und denvor zwei Wochen beschlosenen Leistungsverbesserungen steigen die Kosten noch immer. Und wäre das Jahr 2000 nicht das des Wirtschafts- und Beschäftigungsbooms gewesen, sähe die Bilanz anders aus. Für die versicherte einheimische Bevölkerung stiegen die Ausgaben insgesamt um 33,8 Prozent, während die Beiträge nur um 25,5 Prozent zunahmen. Für die Grenzgänger dagegen stiegen die Ausgaben um 55,5. Die Ein-nahmen aus Beiträgen aber legten um 77,9 Prozent zu. "Drei Jahre haben wir Reserve, falls der Boom abnimmt", sagt der Sozialminister. Was dann kommen könnte, weiß keiner. Eigentlich müssten die Alarmglocken schon jetzt läuten.