Kommt ein Patient in ein Krankenhaus, weil er operiert werden muss, und möchte dort in einem Einbettzimmer untergebracht werden. „Erste Klasse“ also. Doch als er die Karte seiner Zusatzversicherung zückt, um zu erklären, dass er die höheren ärztlichen Behandlungskosten nicht aus eigener Tasche bezahlen werde, winkt die Dame am Aufnahmeschalter ab: Diese Zuschläge seien abgeschafft. Anordnung vom Sozialminister.
Kann sein, dass das in den nächsten Monaten so kommt. Die Vorstellung, ein Krankenhausarzt habe mehr zu tun, wenn ein Patient in einem Einzelzimmer liegt, ist ohnehin abenteuerlich. Und schon die letzte schwarz-rote Regierung hatte in ihrem Koalitionsvertrag angekündigt, der 66-Prozent-Zuschlag auf das Arzthonorar für Patienten in Einbettzimmern „wird nach und nach abgeschafft“. Im Regierungsprogramm von Blau-Rot-Grün steht das auch so.
Dass Romain Schneider (LSAP), der neue Minister, nach nur ein paar Monaten Amtszeit eine solche Entscheidung treffen soll, war damit allerdings nicht gemeint. Trotzdem könnte er demnächst dazu gezwungen sein. Mehr noch: Er könnte durch eine Verordnung vorschreiben müssen, wie Arztleistungen in Luxemburg überhaupt bezahlt werden. Bisher regeln das die Gesundheitskasse CNS und der Ärzteverband AMMD unter sich und schließen darüber eine Konvention ab. So, wie die Kasse noch mit zwölf weiteren Dienstleisterverbänden, von der Physiotherapeutenvereinigung bis zum Hebammenverband Konventionen unterhält, die festlegen, was den Patienten in Rechnung gestellt werden darf. Doch über eine neue Konvention mit den Ärzten haben deren Verband und die Kasse zwei Jahre lang verhandelt, ohne sich zu einigen. Die Erste-Klasse-Zuschläge waren nur einer von mehreren Steinen des Anstoßes. Ein anderer waren die Zuschläge für Convenances personnelles, die ein Arzt berechnen kann. Ein dritter, und der vielleicht schwerste, war die Frage, inwiefern die CNS kontrollieren darf, was ein Arzt verschrieben hat. Anfang Januar erklärte die CNS die Gespräche für gescheitert und bat bei Schneider um eine Mediation. Laut Gesetz darf die drei Monate dauern. Geht sie schief, muss der Minister über eine Verordnung regeln, was zwischen Kasse und Ärzten gelten soll. Luxemburg erhielte dann eine Staatsmedizin.
Das wäre ein enormer Umbruch innerhalb von ganz kurzer Zeit – und die Ärzte dürften sich das am wenigsten wünschen. 2010, als Schneiders Vorgänger Mars Di Bartolomeo (LSAP) seine Gesundheitsreform auf den Weg brachte, hatte der im ersten Reformentwurf ein ganzes System großherzoglicher Verordnungen einsetzen wollen, die die Konvention mit der Kasse weitgehend ersetzt hätten. Vor allem dagegen hatte die AMMD im Spätherbst 2010 einen Bummelstreik der Ärzte organisiert. Di Bartolomeo lenkte ein, ließ das Konventionierungsprinzip wie es war, in der Gesundheitsreform aber Neuverhandlungen vorschreiben. Doch in denen haben die Ärzte nicht viel zu gewinnen, aber Freiheiten zu verlieren. Denn die CNS will jetzt erreichen, was Di Bartolomeo vor vier Jahren in Verordnungen diktieren wollte: mehr Transparenz über die Verschreibungen zwecks „Vorbeugung“ gegen „Betrug“, aber auch für die interne Kassenstatistik, sowie erweiterte Kontrollmöglichkeiten. Da könnte die Rechnung so lauten: Diese Maßnahmen kommen sowieso, wenn nicht durch ein Einlenken der Ärzte gegenüber der Kasse, dann durch Anordnung des Ministers, falls die Mediation scheitert.
Es kann aber auch ganz anders kommen. Bezeichnenderweise verhandelten CNS und AMMD bisher auch lang und breit über Fragen, die die Kasse nicht direkt betreffen. Den 66-Prozent-Aufschlag auf das Arzthonorar für einen Patienten in einem Einbettzimmer im Spital erstattet sie ebenso wenig zurück wie wie die Extrakosten für die Zuschläge CP1 bis CP8, die ein Patient auf seiner Rechnung vorfindet, wenn der Arzt ihm einen Konsultationstermin zusagte (CP1) oder ein Dentist ihm den hohlen Zahn mit Edelmetall füllte (CP8). Was soll’s also?
Politpoker. Einerseits will die AMMD für ein Entgegenkommen gegenüber der CNS Gegenleistungen, und warum nicht in Form neuer Möglichkeiten zum Hinzuverdienst für die freiberuflichen Mediziner. Die Frage, wie im heimischen System, in dem jeder Arzt automatisch Kassenarzt wird, ein wenig Privatmedizin betrieben werden kann, damit die Ärzte nicht murren, und Patienten, die etwas „Zusätzliches“ wollen, nicht ins Ausland zum Doktor fahren, stellt sich vor dem Hintergrund zunehmender EU-Gesundheitsmarktliberalisierung immer mehr. Bei der jüngsten Eurobarometer-Umfrage über die Meinung der Leute zur EU wünschten sich an die 80 Prozent der Luxemburger Befragten „mehr europäische Bürgerrechte“, und das mit 46 Prozent meistgewünschte Bürgerrecht war der „leichtere Zugang zu ärztlichen Behandlungen im Ausland“.
Der Politpoker hat aber noch eine andere Seite. Die Kasse möchte die CP-Zuschläge, auch wenn sie sie nicht bezahlt, besser regeln. Denn immer wieder lehnen Patienten die Bezahlung der CP ab, weil sie meinen, sie seien zu Unrecht in Rechnung gestellt worden. Die CNS muss jedoch auf der Bezahlung bestehen, da sie nun mal in der Konvention mit den Ärzten festgehalten sind. Die AMMD stimmt klareren Regeln zu, die überdies neue Privatleistungen definieren könnten: Im Gespräch ist beispielweise die Einführung eines CP9-Zuschlags für Akupunktur.
Aber je mehr Kasse und Ärzteverband über ein Stück Privatmedizin diskutierten, von den CP bis hin zum Erste-Klasse-Zuschlag, umso politisierter wurden die Gespräche. Wenn schon die vorige Regierung den Erste-Klasse-Zuschlag im Spital in Frage stellte und die neue das ebenfalls tut, besteht für die CNS wenig Verhandlungsspielraum. Andererseits aber trat schon der vorige Gesundheits- und Sozialminister nie in Verhandlungen um die 66 Prozent und überließ lieber der CNS den undankbaren Versuch, umzusetzen, was im Koalitionsprogramm stand.
Die AMMD dagegen verlangte während den Verhandlungen bald, den Zuschlag von 66 auf 125 Prozent anzuheben, bald, dass die CNS als Gegenleistung für einen Verzicht auf die 66 Prozent den Arbeitgeberanteil der betroffenen Mediziner zur Krankenversicherung übernehme. Tatsächlich hatte weder die alte Regierung den Zuschlag ersatzlos streichen wollen, noch will das die neue. Unterdessen aber entstehen immer mehr Einbettzimmer. Die neue Maternité am CHL wird ausschließlich Einbettzimmer besitzen; das neue Südspidol in Esch ist ebenfalls als Einbett-Krankenhaus im Gespräch. Wird nicht bald über die „Erste Klasse“ entschieden, wird der Wegfall des Zuschlags immer teurer zu kompensieren. Oder sollte die CNS die Kosten dafür übernehmen und jährlich 30 bis 40 Millionen Euro mehr ausgeben?
Das war, neben den Konflikten um die Kontrollen der Ärzte durch die Kasse, der große Knackpunkt in den Verhandlungen: Der AMMD, die eine Neuverhandlung der Konvention eigentlich nicht wollte, war es geglückt, die Gespräche in eine zweite Bahn zu lenken und zu fragen, was die CNS künftig imstande sein werde an Gesundheitskosten zu tragen. Sei sie nicht in der Lage, die Kosten zu hundert Prozent zu übernehmen, dann müsse man halt, wie in den Nachbarländern, das System für Zusatzversicherungen öffnen.
Da ist es kein Wunder, dass die CNS beim Sozial-minister nicht einfach um eine Mediation bat, sondern um eine „politische“ Mediation. Das ist zwar ein seltsamer Begriff, aber die Frage, wie das Gesundheitswesen weiterhin halbwegs solidarisch finanziert werden soll, wenn das Geld immer knapper wird, ist bei der Regierung am besten aufgehoben. Freilich dürfte der Ärzteverband hoffen, dass der Sozialminister und die Gesundheitsministerin, die beide neu im Amt sind, nicht auf die Schnelle ein neues Systemkonzept parat haben. Sondern eher, dass sie einen Deal absegnen, den die CNS allein nicht verantworten konnte. Ob der Erste-Klasse-Zuschlag tatsächlich demnächst schon entfällt, ist daher sehr ungewiss.