Un conflit d’objectifs majeur

La résiliation des conventions avec la CNS par l’association de médecins AMMD s’est sans conteste déroulée de manière malheureuse – mais elle a, par la vaste réaction qu’elle a suscitée, alimenté la réflexion sur l’avenir du système de santé au Luxembourg. Et peut-être a-t-elle tout de même ouvert la voie à un débat sur un conflit d’objectifs qui s’articule autour de la question suivante : quelles prestations médicales et de soins sont dispensées à l’hôpital et lesquelles le sont en ambulatoire ? Comment ces deux modes de prise en charge s’articulent-ils – et cela reste-t-il abordable, ou plutôt, comment sera-t-il financé ?

Au Luxembourg, ce débat ne peut être mené sans prendre en compte les changements rapides, voire disruptifs, qui s’opèrent autour de nous. Dans le secteur de la santé, un fossé profond s’est creusé entre les personnes bien soignées et celles qui ne le sont pas ou qui sont mal
soignées – et ce, à l’échelle mondiale. Les systèmes de santé bien organisés et rentables ne se caractérisent pas nécessairement par des hôpitaux particulièrement imposants ou par une technologie et une pharmacie très développées, mais par une organisation réfléchie, logique et égalitaire de l’ensemble de la chaîne de soins et de prévention du patient – à domicile, en ambulatoire et en hospitalisation.

L’évolution démographique, avec le vieillissement des sociétés, et l’augmentation massive des maladies chroniques constituent le grand défi et les principaux facteurs de coûts de l’avenir à l’échelle mondiale. Cette situation s’explique notamment par des décennies de négligence en matière de prévention, ainsi que par des habitudes alimentaires et un mode de vie malsains généralisés.

90 % des soins médicaux et infirmiers pourront être dispensés en ambulatoire, grâce à de nouvelles formes d’organisation, à une collaboration différente entre les professions, à la numérisation et à la mise en réseau intelligente. L’hôpital 4.01, intégrant les technologies de l’information et l’intelligence artificielle, deviendra le centre de compétences et le « cœur » d’un réseau de santé qui gérera à la fois la médecine de pointe ainsi que les soins pré et post-hospitaliers, en collaboration avec ses partenaires régionaux. Ce n’est pas tant le bâtiment qui compte que les processus mis en place pour les patients, les médecins et le personnel soignant. En effet, ces derniers deviennent une ressource rare et exigent eux-mêmes du respect, de la reconnaissance et un environnement de travail qui leur convienne. Dans ce contexte, et avec pour message clair le maintien du modèle de base solidaire, il semble également important pour le Luxembourg de repenser et d’adapter le concept global de prise en charge des patients.

Il existe des arguments de poids en faveur de cette approche. Un système de santé relativement homogène, égalitaire et socialement équilibré permet davantage d’assurer à l’ensemble de la population des soins adaptés et rentables, grâce à une combinaison de prévention, de responsabilité individuelle et de médecine curative moderne. Si des éléments de médecine privée, avec des tarifs déconnectés, prennent trop d’importance, la gestion rationnelle des soins devient plus difficile, généralement plus coûteuse, soumise à des influences extérieures et moins efficace. Les États-Unis et l’Allemagne en sont des exemples dissuasifs. Dans ces pays, en raison de l’incapacité à mener des réformes, de la rigidité des systèmes et de l’influence des lobbies, des structures parallèles axées sur le profit se sont développées au cœur même des soins aux patients, tout au long de la chaîne de soins. Cela entrave les évolutions fondamentales, telles que l’orientation vers la prévention. Cela renforce encore davantage une « économie de la maladie » essentiellement curative et conduit à cette coexistence de surmédicalisation, de sous-médicalisation et de soins inadaptés. Un système coûteux, inefficace et bientôt inabordable.

Il faut toutefois que chacun comprenne clairement ce qu’implique une telle orientation stratégique. Il faut accepter une planification nationale tenant compte des aspects d’aménagement du territoire et de la couverture géographique et sociale, qui vise à garantir une prise en charge solidaire et réaliste au Luxembourg et dans la Grande Région. Il ne s’agit pas d’un simple « plus », mais d’un plan qui considère les soins de santé comme un service d’intérêt général et non comme un levier de développement économique ou un programme d’investissement pour le capital-investissement.

Dans cette optique, il convient de développer davantage le catalogue des prestations de l’assurance maladie solidaire et, en particulier, d’exploiter pleinement le potentiel des soins et de la médecine ambulatoires, en s’appuyant sur une définition réaliste des coûts et des remboursements. Les infrastructures et les équipements coûteux continueront d’être planifiés et acquis conformément aux normes internationales, tout en restant soumis à un contrôle et à un financement nationaux.

En matière de financement, il convient de garder à l’esprit qu’au Luxembourg, un futur système de santé ne doit pas être financé uniquement par « l’État » – à partir des impôts et des cotisations sociales. Outre une gestion raisonnable des fonds, la transparence des dépenses de la CNS et une mise en commun, fondée sur des critères techniques, des infrastructures et des services pour les hôpitaux et les structures de santé publiques, des besoins financiers se feront sentir. Pour les cabinets médicaux ambulatoires, les centres de soins et les réseaux, pour la recherche ou pour les start-ups du secteur de la santé. Toutefois, l’État peut et doit tout à fait définir, dans l’intérêt général, quels projets il soutient avec l’argent des contribuables et quelles prestations sont remboursées à partir des cotisations sociales.

Les citoyens et les patients doivent accepter que cette assurance solidaire couvre certes largement leurs risques de santé, depuis les urgences médicales jusqu’aux maladies graves en passant par les soins chroniques, mais qu’elle constitue un service d’intérêt général et non un programme sur mesure. Cela signifie qu’il n’est pas judicieux de maintenir des structures doubles : privées et publiques, ambulatoires et hospitalières, pour des prestations comparables. Il faut au contraire utiliser et adapter de manière judicieuse les structures et les ressources existantes, et veiller à ce que les parcours de soins respectent les principes de sécurité des patients, le principe de la prise en charge ambulatoire avant l’hospitalisation, ainsi que les données médicales et infirmières avérées.

Les quatre hôpitaux de soins aigus existants continueront à jouer un rôle central dans le canton, avec leurs médecins, leur personnel soignant et leurs structures administratives. Leur force réside et résidera toujours dans leur ancrage solide et leur responsabilité sociale envers leur région, ainsi que dans la qualité professionnelle de leurs collaborateurs à tous les niveaux. Mais ils doivent évoluer et s’ouvrir à l’hôpital 4.0. Cela signifie :

– Développement de l’IA, des technologies de l’information, de la télémédecine et des outils de gestion, de préférence dans le cadre de synergies nationales plutôt que de solutions isolées.

– À l’hôpital aussi, la prise en charge des patients devrait être repensée : en se concentrant sur les processus et les procédures, plutôt que principalement sur les bâtiments et les modalités de facturation. Une approche ascendante, partant du patient et de sa maladie, et s’étendant à l’ensemble des structures de soins. De la prévention et du traitement précoce au traitement aigu, en passant par le suivi post-traitement et la prise en charge des maladies chroniques.

– Poursuite de l’ouverture vers la médecine ambulatoire, vers les offres régionales en matière de soins médicaux et de soins infirmiers, ainsi que la mise en place ou le développement de réseaux performants dans les régions.

– La fonction hybride de la médecine, à mi-chemin entre la médecine hospitalière et les soins d’urgence hautement spécialisés et complexes, d’une part, et les médecins exerçant à la fois en ambulatoire et en hospitalisation, d’autre part (repenser le concept de « médecins agréés », sans pour autant y renoncer).

Le virage vers les soins ambulatoires mérite un débat objectif. À commencer par la définition et les conditions-cadres d’un acte de soins ambulatoires (le patient rentre chez lui le jour même, que l’acte soit réalisé à l’hôpital, dans un cabinet médical ou dans une « clinic »). Les hôpitaux ont pour mission prioritaire d’assurer les soins d’urgence ainsi que le traitement des maladies complexes et la réalisation d’interventions chirurgicales. Mais ils peuvent et doivent mettre leurs ressources à disposition pour proposer des soins ambulatoires. À cet égard, les réseaux régionaux constituent un atout : ils s’intègrent dans le concept de prise en charge, tout en bénéficiant d’offres et d’avantages en tant que partenaires du réseau. La condition préalable est une rémunération équitable de la médecine et des soins ambulatoires au niveau national, qui crée des incitations allant au-delà du taux d’occupation des lits et des modalités de facturation. Ces processus de soins doivent être axés sur des traitements sûrs, dispensés par des professionnels qualifiés et plus rentables pour le patient, mais aussi sur un>br> diagnostic, des soins et un suivi plus décentralisés.

Au Luxembourg, la situation de départ face à ces défis est meilleure qu’on ne le laisse souvent entendre, meilleure que dans les pays voisins. Préserver les éléments essentiels du dialogue – tout en faisant preuve de courage pour mener des réformes, s’adapter aux nouvelles réalités et se tourner vers l’avenir –, voilà ce qui importe à mes yeux aujourd’hui.