En 2023, le Luxembourg est devenu champion d’Europe en matière d’opérations de la cataracte : 1 627,33 pour 100 000 habitants, selon la base de données sur la santé d’Eurostat. Devant la France, avec 1 606,06. En 2015 encore, le Luxembourg se situait dans la moyenne de ces statistiques. Ses 946,74 opérations pour 100 000 habitants étaient alors dépassées par dix pays.
Cette augmentation de 72 % en l’espace de neuf ans n’est pas seulement étonnante par son ampleur, mais aussi parce qu’elle s’est produite précisément au Luxembourg. La cataracte est une maladie liée à l’âge, dont les symptômes s’aggravent à partir de 60 ans. Or, le Luxembourg compte une population relativement jeune. Selon l’OCDE, la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus était, en 2023, de 14,7 %, soit la plus faible de tous les pays européens membres de l’OCDE.
Les cataractes font-elles l’objet d’opérations inutiles ? Personne ne peut répondre à cette question pour l’instant. Ce qui est presque certain, c’est que la majorité des interventions a lieu dans des hôpitaux. Certes, RTL Télé a évoqué en novembre un cabinet d’ophtalmologie situé dans le quartier de la gare de Stater, qui pratique des opérations de la cataracte depuis 2022, à raison, selon ses propres déclarations, de 1 000 par an. Mais les Hôpitaux Robert Schuman, avec le Service national d’ophtalmologie, en réalisent à eux seuls 6 000. Or, le Service national se consacre à des interventions très spécialisées. Les opérations de la cataracte n’en font pas partie. Elles sont rapides et les lentilles de remplacement ne sont pas coûteuses. C’est pourquoi les trois autres groupes hospitaliers de soins aigus, CHL, CHEM et CHdN, pratiquent également des opérations de la cataracte. Elles contribuent à garantir le budget des cliniques.
Cela nous plonge en plein cœur du débat politique sur le « virage ambulatoire ». Par là, le gouvernement n’entend pas seulement délocaliser certaines activités légères des hôpitaux vers des « antennes hospitalières », comme l’avait commencé son prédécesseur en 2023 sous la houlette de la ministre de la Santé du LSAP, Paulette Lenert. Mais aussi, parce que le CSV et le DP avaient promis pendant la campagne électorale « la liberté d’initiative privée », un transfert vers des cabinets médicaux. Ou vers des centres médicaux multidisciplinaires, qui pourraient être gérés par des associations de médecins. Tout cela n’est pas sans drame : la députée du DP et présidente du parti, Carole Hartmann, pousse discrètement, mais de manière évidente, la ministre de la Santé du CSV, Martine Deprez, à agir dans son sens. Dernièrement, le 18 décembre, lorsque le Parlement a adopté une modification de la loi sur les hôpitaux. Celle-ci permet désormais de pratiquer dans les antennes des interventions mineures au niveau de la peau et des yeux, par exemple des opérations de la cataracte. Mme Hartmann a rappelé à Mme Deprez qu’une « deuxième étape » devrait consister à délocaliser ces interventions vers des cabinets médicaux et des centres médicaux. Cela figure dans le programme de coalition et le DP l’avait déjà annoncé en 2022.
Les externalisations vers des cabinets médicaux ou des centres constituent, pour les hôpitaux, pour le moins, un défi. Pour le dire sans détours, elles représentent une menace pour eux. En tant qu’établissements, les hôpitaux ne fonctionnent pas assez bien. Cela tient notamment à près de 30 ans de défaillances en matière de politique de santé.
L’aspect financier du problème est peut-être le moins politique. Mais ce n’est pas un hasard si la fédération des hôpitaux FHL a déclaré, lors d’une conférence de presse début novembre, qu’il fallait instaurer des « conditions de concurrence équitables » avec les cabinets médicaux et les centres de soins. Cela signifie notamment que les cliniques ne peuvent pas se permettre de renoncer aux interventions simples. Tous les deux ans, elles négocient un budget avec la CNS. Le calcul se base sur l’activité passée et sur les prévisions pour l’avenir. Toutes les dépenses liées aux « passages opératoires », qu’il s’agisse d’opérations très simples ou très lourdes, sont additionnées, puis divisées par le nombre total d’opérations. Si les interventions peu complexes et rapides sont exclues du calcul, le coût moyen des autres interventions augmente. Cela a également des répercussions sur les effectifs. Pour chaque opération, au moins un assistant médico-technique en chirurgie, une infirmière ainsi qu’un « remplaçant » chargé d’apporter le matériel au médecin sont prévus. Le médecin lui-même n’est pris en compte dans aucun ratio. Si le nombre d’opérations diminue, le CNS pourrait prendre en charge moins de frais de personnel. Des problèmes risquent alors de surgir, ne serait-ce que lorsque les infirmières et les assistants souhaitent prendre des congés ou tombent malades.
La FHL préférerait donc que l’externalisation ne concerne que les antennes. Ainsi, tout resterait dans le périmètre de l’hôpital : matériel, personnel, médecins. L’association de médecins AMMD et le DP, qui n’assument pas de responsabilité politique vis-à-vis de Santé & Sécu, rétorquent qu’il est justement essentiel de ramener les hôpitaux à leurs « missions essentielles », à savoir le traitement des cas graves et complexes. On ne peut pas rejeter cette idée d’emblée. Mais cela supposerait de définir à quoi sert la médecine hospitalière. Seuls les services d’urgence font l’objet de dispositions précises quant à leur fonctionnement : quel équipement technique est nécessaire et en quelle quantité ; qui est responsable de quoi ; s’il y a des responsables ; comment les médecins et le personnel soignant collaborent ; et quels indicateurs permettent d’évaluer le bon fonctionnement du système. Comme en 1998, lorsque la première loi hospitalière plus moderne est entrée en vigueur, l’article 10 de cette loi stipule laconiquement, même après la dernière grande réforme de 2018, qu’un règlement d’application « peut » édicter des normes pour les services hospitaliers. Le règlement grand-ducal du 25 janvier 2019 montre à quel point ces normes peuvent être détaillées. Mais cela ne concerne que les « services hospitaliers d’urgence » et le « service national d’urgence pédiatrique » (à la clinique pédiatrique du CHL). Jamais les responsables politiques n’ont eu une idée claire, une vision d’ensemble de la médecine hospitalière. Et aucun ministre de la Santé n’a voulu préciser comment il ou elle comptait s’assurer du bon fonctionnement des hôpitaux. Martine Deprez non plus.
Cela a des conséquences. L’une d’entre elles est l’absence d’une approche globale de la qualité dans les hôpitaux. Une telle approche ne peut guère exister sans normes de base émanant du ministère de la Santé et devant faire l’objet de contrôles. Ne serait-ce que pour cette raison, il est difficile de déterminer si un nombre excessif de cataractes est opéré dans les cliniques. Certes, tous les hôpitaux participent depuis 2003 à un programme de qualité convenu entre la FHL et la CNS. Si un hôpital respecte les critères de ce programme, il peut percevoir de la part de la CNS une prime de qualité pouvant aller jusqu’à 2 % de son budget. Mais jusqu’à il y a deux ans, la qualité était déjà considérée comme atteinte et la prime était versée dès lors qu’il existait des indicateurs permettant de mesurer quoi que ce soit. Ce n’est que récemment que l’on s’intéresse à des résultats plus concrets ; par exemple, si des patient·e·s sortis·es de l’hôpital ont dû être réadmis·es en hospitalisation et pourquoi. Ce qui n’empêche pas différents hôpitaux de mettre en place des programmes de qualité spécifiques. Les plus grands sont presque tous accrédités en tant que « structures », soit par le programme américain JCI, soit par le programme canadien ACI. D’autres encore font certifier certaines parties de leur activité, comme la stérilisation par exemple. Certains traitements sont également certifiés, comme ceux du cancer du sein au CHL ou ceux du cancer de la prostate dans les hôpitaux Schuman. Dans ces cas-là, les résultats sont enregistrés de manière très détaillée et comparés aux normes internationales.
Mais en fin de compte, ce sont là des exemples illustrant comment les hôpitaux se débrouillent comme ils le peuvent, dans la mesure où la collaboration entre leurs instances le permet. Dans l’idéal, le conseil d’administration, la direction et le conseil médical travaillent main dans la main. Ils s’accordent sur une vision commune de leur hôpital en tant qu’établissement et de son fonctionnement. Dans le cas contraire, des conflits surgissent. Le fait que la dernière réforme de la loi sur les hôpitaux de 2018, à la suite d’un lobbying réussi de l’AMMD, ait donné plus d’influence aux médecins hospitaliers et à leurs conseils médicaux, tout en limitant celle des directeurs généraux, complique la gestion des hôpitaux en tant qu’établissements. À cela s’ajoute le fait que la majeure partie de l’activité médicale est facturée à l’acte, selon le barème des honoraires des médecins. Pour les médecins libéraux, cela soulève la question suivante : « Combien est-ce que je gagne sur quoi ? »
Cela devient de plus en plus un anachronisme. Non seulement parce que des opportunités professionnelles intéressantes pourraient bientôt s’ouvrir aux médecins en dehors de Spideeler, mais aussi parce que le master de médecine devrait être lancé à l’université vers 2028-2030. D’ici là, il faudra déterminer quel type de « centre hospitalier universitaire » le Luxembourg doit se doter. Sans celui-ci, il ne pourra y avoir de cursus de master. Étant donné que les quatre hôpitaux de soins aigus deviendront probablement ensemble le centre hospitalier universitaire, la médecine hospitalière devra être repensée en profondeur. Outre la prise en charge des patients, il faudrait également intégrer l’enseignement et la recherche, ce qui ne peut certainement pas être financé par les tarifs du barème des honoraires médicaux. Par ailleurs, l’université forme depuis trois ans des professionnels de santé aux diplômes de licence et de master. Les infirmiers et infirmières frontaliers venus de France et de Belgique possèdent déjà ces diplômes, mais l’afflux continu d’infirmiers académiques, désormais également assuré par l’uni.lu, soulève de manière urgente la question de savoir qui doit s’occuper de quoi à l’hôpital et auprès des patients. Faut-il revoir les attributions des médecins et des infirmiers, et ne faudrait-il pas réduire le nombre de médecins salariés ? En fin de compte, le bon fonctionnement d’un service hospitalier repose entièrement sur le travail d’équipe. Les médecins hospitaliers qui passent la majeure partie de leur journée de travail dans un cabinet en dehors de l’hôpital font obstacle au travail d’équipe. Si leur nombre venait à augmenter encore en raison d’un virage ambulatoire, cela ne serait pas bénéfique pour la prise en charge des patients. Il est indispensable de revaloriser le métier de « médecin hospitalier ».
Le projet de loi de Martine Deprez, approuvé par le Conseil d’État avant Noël mais qui n’a pas encore été déposé à la Chambre, aura également une incidence sur le fonctionnement des hôpitaux en ce qui concerne les associations de médecins. À l’avenir, les hôpitaux pourraient devoir composer avec quatre types de statuts professionnels pour les médecins : les salariés permanents et les indépendants, comme c’est le cas actuellement, mais aussi les associés ou gérants de sociétés, ainsi que les salariés de sociétés. À qui ces derniers seraient-ils subordonnés, quelles en seraient les répercussions sur le fonctionnement des cliniques et quelles en seraient les conséquences en matière de responsabilité en cas de préjudice causé à un patient ? Telle est une question sérieuse.
Une autre question serait de savoir si, comme cela a déjà été évoqué, le droit d’exercer la profession ne serait pas à l’avenir accordé uniquement aux médecins à titre individuel, mais également à des sociétés médicales en tant que personnes morales. Il pourrait en résulter que les hôpitaux fonctionnant selon le principe des médecins attachés – ce qui est le cas de la plupart d’entre eux – concluent des contrats de travail non seulement avec des médecins, mais aussi avec des sociétés. La médecine hospitalière pourrait alors se trouver confrontée à un tout nouveau scénario : une entreprise « hôpital » conclurait un contrat avec une entreprise « société médicale ». Ce serait peut-être une solution intéressante. Un tel contrat pourrait comporter des objectifs de performance et de qualité et être à durée déterminée. Si la société ne travaille pas assez bien, elle est exclue. Ce serait de la médecine libérale au sens propre du terme.
