Mardi, on a pu assister à une action politique quasi synchronisée. Dans la matinée, l’union syndicale OGBL-LCGB a tenu une conférence de presse : selon elle, l’association des médecins AMMD prendrait les assurés de santé en « otages de la déconventionnalisation ». Si le gouvernement se prête à ce jeu, « alors nous ne connaîtrons plus de limites », a menacé la présidente de l’OGBL, Nora Back.
Cinq heures plus tard, la ministre de la Santé et des Affaires sociales, Martine Deprez (CSV), a déclaré au Parlement : « Nous maintenons le système conventionné. » Le gouvernement ne souhaite « ni une tarification libre » par les médecins, « ni une médecine à deux vitesses » ; ce sujet avait déjà fait l’objet d’un débat approfondi à la Chambre en novembre. Le président de l’AMMD, Chris Roller, était l’invité ce soir-là de l’émission « Journal » de RTL-Télé . « Nous n’avons jamais parlé de déconventionnement. » Et d’ajouter : ce sont plutôt « les syndicats qui prennent les médecins en otages ».
Si le terme « déconventionnement » signifie la suppression totale de l’affiliation automatique et obligatoire des médecins à la caisse d’assurance maladie, alors l’AMMD n’a plus formulé cette revendication depuis 25 ans. Elle n’obtiendrait d’ailleurs pas satisfaction de la part du gouvernement CSV-DP, qui a inscrit dans son accord de coalition : « La médecine conventionnée sera maintenue. » Une déclaration commune de la direction du CSV et du groupe parlementaire CSV a dissipé tout doute à ce sujet le 18 novembre : « L’obligation contractuelle (conventionnement) pour tous les médecins exerçant au Luxembourg de s’en tenir exclusivement aux modalités de prise en charge par la caisse d’assurance maladie publique est maintenue. »
Même si cela n’est pas explicitement mentionné dans cette déclaration, un conventionnement partiel serait également hors de portée pour l’AMMD. Un « conventionnement sélectif », qui figurait parmi ses revendications politiques fin octobre, lorsqu’elle a résilié la convention en vigueur avec la CNS. En France ou en Allemagne, les médecins ont la possibilité de ne travailler aux tarifs des caisses d’assurance maladie qu’à certaines heures. Au Luxembourg, une telle concession de la part du gouvernement ne se contenterait pas de pousser les syndicats à descendre dans la rue. Elle serait également difficilement applicable au sein du corps médical. Cela provoquerait le chaos dans les hôpitaux et risquerait d’accentuer les inégalités de revenus entre les médecins. C’est pourquoi, en novembre, les médecins hospitaliers ont manifesté, les médecins généralistes se sont rebellés, et le conflit s’est étendu jusqu’au conseil d’administration de l’AMMD. Finalement, le bureau de l’AMMD a fait marche arrière : par « conventionnement sélectif », on entendait simplement ne pas faire « automatiquement » des dentistes originaires de pays hors UE des dentistes conventionnés. Il fallait bien faire quelque chose lorsque des financiers astucieux louaient des fauteuils dentaires et des services administratifs à l’heure à des dentistes, qui facturaient ensuite des montants excessifs.
Étant donné qu’une remise en cause des conventions collectives est peu probable, ne serait-ce que parce que de nombreux médecins s’accommodent très bien du système tel qu’il est, l’action menée par l’OGBL et le LCGB peut être considérée comme symbolique : À l’approche du 1er mai et de la réunion tripartite, la confédération syndicale brandit son arme la plus efficace : son potentiel de mobilisation autour d’un sujet sensible, comme ce fut le cas le 28 juin 2025 avec les retraites.
Mais l’action de l’OGBL et du LCGB n’est pas seulement symbolique. C’est la réaction à laquelle il fallait s’attendre tôt ou tard, après que l’AMMD eut résilié la convention conclue avec la CNS afin de faire pression sur le gouvernement pour qu’il modifie la législation. Et parce que l’AMMD ne souhaite signer la convention renégociée avec la Caisse, qui ne peut guère comporter plus que de légères adaptations, qu’une fois que Martine Deprez aura pris des engagements politiques concrets et ne se contentera pas d’évoquer des « pistes », comme l’a déploré la semaine dernière le président de l’AMMD, Chris Roller. À la pression exercée par l’association des médecins sur Martine Deprez s’ajoute désormais la contre-pression des syndicats.
On en subit aujourd’hui les conséquences : la ministre a négligé les questions de santé et d’assurance maladie pendant près de deux ans pour se concentrer d’abord sur les retraites. Il s’agissait certes de préserver les résultats du CSV (et bien sûr aussi du DP) lors des prochaines élections. En effet, la situation financière de la caisse nationale de retraite laissait présager, en pleine campagne électorale de 2028, une réduction de l’ajustement des retraites existantes, comme le prévoit la loi de 2012 sur la réforme des retraites. Mais la simple promesse faite par le CSV et le DP dans le chapitre « Santé » de l’accord de coalition, visant à externaliser davantage les activités hospitalières vers les cabinets médicaux et les centres médicaux, est plus facile à formuler qu’à mettre en œuvre. Une législature entière ne serait pas de trop pour y parvenir. D’autant plus que l’assurance maladie affiche un déficit structurel d’environ un milliard d’euros et que Martine Deprez, dans sa double fonction « Santé & Sécu », doit réfléchir à deux fois avant d’agir. Elle a déclaré mardi au Parlement que, si l’AMMD ne signait pas la nouvelle convention d’ici le 1er novembre, elle ferait déjà rédiger le règlement grand-ducal qui devrait remplacer cette convention.
L’AMMD ne peut pas non plus souhaiter que l’on en arrive là. Elle ne peut pas faire chanter le gouvernement ; le passage à un système de santé public au lieu de l’autonomie tarifaire avec la CNS entraînerait des tensions au sein de la profession pour l’AMMD. Mais pour l’instant, elle joue au poker. Interrogé mardi à la télévision sur ce que souhaite l’AMMD avant de signer la convention, Chris Roller a évoqué l’externalisation des cabinets médicaux – une promesse de campagne du CSV, après tout. C’était un exemple facile à expliquer au public télévisuel. Mais ce qui est plus urgent pour l’AMMD, comme l’a expliqué Roller la semaine dernière au Land, ce sont les règles d’ajustement de ses tarifs, la lettre-clé souvent citée ces derniers temps. Les négociations sur la lettre-clé pour les années 2027 et 2028 débuteront à l’automne. Dans le conflit qui l’opposait à la CNS au sujet de l’ajustement pour 2025 et 2026, l’AMMD s’était retrouvée les mains vides le 19 février devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale, dernière instance d’arbitrage : celui-ci n’avait accordé aucune augmentation aux médecins et aux dentistes. Ce genre de situation s’est déjà produit. L’AMMD entend l’éviter à l’avenir.
Ces enjeux sont à la fois techniques et politiques. Ils touchent au cœur même du système d’assurance maladie depuis la grande réforme de 1992. Celle-ci a inscrit dans la loi le principe selon lequel les prestations de l’assurance maladie ne doivent pas dépasser ce qui est « utile et nécessaire ». La réforme a également donné lieu à un nouveau barème des honoraires ; celui-ci comportait pour la première fois une lettre-clé pour tous les tarifs.
Personne ne sait exactement ce qui est utile et nécessaire. La réforme, dont la responsabilité incombait à Mady Delvaux (LSAP), alors secrétaire d’État chargée de la Sécurité sociale, prévoyait d’élaborer un « profil » pour chaque médecin. Cela devait permettre de déterminer si un médecin prescrivait trop, voire s’il abusait du système. L’AMMD était d’accord, notamment parce que la « lettre-clé » et les profils constituaient une alternative à l’introduction d’un « budget global » pour tous les médecins exerçant en cabinet. Au printemps 1991, l’AMMD avait organisé trois semaines de grève perlée contre ce budget. Mais les profils n’ont jamais été mis en place. Les instances de la Sécurité sociale ne sont pas parvenues à s’accorder sur qui devait s’en charger. C’est pourquoi la CNS et l’AMMD décident entre elles, de manière collégiale, de ce qui est utile et nécessaire. Tant que l’approche collégiale tient la route. Depuis la dernière lettre-clé, ce n’est plus le cas. L’AMMD réclamait davantage de fonds, arguant que les innovations médicales entraîneraient des coûts supplémentaires. La CNS a rétorqué que les innovations ne constituaient pas un critère prévu par la loi et que, entre 2021 et 2023, les dépenses liées aux honoraires des médecins et des dentistes avaient particulièrement augmenté – alors que la situation financière de la CNS était difficile. L’AMMD a estimé que cela revenait à une accusation d’abus, et que les juges du Conseil supérieur l’avaient reprise à leur compte. Dans une lettre d’information adressée à ses membres fin février, elle a écrit qu’un « changement radical » était désormais nécessaire, qu’il fallait « en finir avec les illusions » concernant la « valeur ajoutée » du conventionnement. La direction de l’AMMD estimait déjà auparavant qu’il fallait douter de cette valeur ajoutée. En effet, elle avait chargé ses avocats de plaider devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale pour que soit posée à la Cour constitutionnelle la question préjudicielle de savoir si les articles du Code de la sécurité sociale relatifs aux relations entre la CNS et les prestataires étaient conformes à la Constitution. Les juges ont rejeté cette demande, estimant que la question était formulée de manière trop générale. Pour l’AMMD, cependant, le principe de la convention n’est apparemment pas si sacro-saint que cela.
Elle discute désormais de la lettre-clé avec Martine Deprez. La ministre a déclaré mercredi au Tageblatt que l’AMMD souhaitait que les tarifs médicaux soient automatiquement indexés sur l’évolution des salaires dans la fonction publique. « Nous », a déclaré Mme Deprez, « ne voyons pas directement ce lien, mais je n’exclus rien pour l’instant. » Le gouvernement n’en a pas encore discuté.
La question de savoir si le gouvernement de l’AMMD fera cette concession dépend bien sûr de la faisabilité financière, mais pas uniquement. Jusqu’en 1982, lors de la deuxième crise de la sidérurgie, les barèmes médicaux étaient indexés sur l’évolution des salaires de la fonction publique. Les médecins ont alors perdu non seulement ce couplage, mais aussi l’indexation, qu’ils n’ont récupérée qu’avec le gouvernement Juncker-Polfer. Celle-ci s’accompagnait d’une revalorisation tarifaire ponctuelle de 6,67 %, afin que l’AMMD cesse de parler de déconventionnement. Mais en 1982, le système dans son ensemble était tout autre. Aujourd’hui, toutes les professions de santé libérales disposent de lettres-clés concernant leurs tarifs. Les mécanismes d’évaluation qui les sous-tendent, aussi imparfaits soient-ils, visent à garantir que, dans le système luxembourgeois particulier, les coûts de santé soient maîtrisés collectivement. L’AMMD semble vouloir s’en dissocier. D’un autre côté, elle a raison de souligner que le personnel hospitalier bénéficie d’une convention collective indexée sur la fonction publique, ce qui coûte très cher. Peut-on remettre cela en question ? La conférence de l’OGBL et du LCGB de mardi s’inscrit également dans ce contexte. Dans le secteur de la santé et du social, la « nouvelle industrie sidérurgique », le potentiel de mobilisation est particulièrement important. Et pour réformer en profondeur et de manière judicieuse le système de santé et l’assurance maladie, il faudrait en réalité beaucoup de temps.
Version corrigée par rapport à l’édition imprimée. Celle-ci indiquait que la réforme de l’assurance maladie de 1992 avait pour objectif d’introduire des « profils » pour chaque acte médical.
