d’Land : Madame la Ministre, où en est le Centre hospitalier du Nord (CHDN) dans le recrutement de nouveaux cardiologues ?
Paulette Lenert : D’après mes dernières informations, il avait reçu trois candidatures la semaine dernière, trois bonnes candidatures. Je serais ravie que mon ministère reçoive aussi rapidement des candidatures de médecins lorsque nous en recherchons. Je reste donc optimiste et je pars du principe que le CHDN trouvera ce qu’il cherche.
Et sinon ? Sans service de cardiologie, l’hôpital ne pourrait pas faire fonctionner son service des urgences ni son unité de soins intensifs et devrait fermer…
… ce serait un véritable drame, mais pour l’instant, rien ne laisse présager une telle situation. Les six cardiologues qui ont démissionné n’ont d’ailleurs pas quitté le pays. Ils ont laissé entendre de manière informelle que, si la situation devenait vraiment critique, ils pourraient apporter leur aide. Et dans nos réflexions sur le virage ambulatoire, nous constatons que, en cardiologie notamment, certaines activités peuvent très bien être réalisées en dehors des hôpitaux. Les cas difficiles, quant à eux, sont pris en charge par le centre cardiaque INCCI. En soi, la cardiologie est un exemple de ce qui fonctionne déjà bien chez nous.
Cela ne change toutefois rien au fait qu’un centre hospitalier, comme celui du Nord, doit, conformément à la loi, disposer d’un service de cardiologie. Avez-vous un plan pour garantir cela ?
Je pars du principe que cela sera assuré. Un hôpital doit veiller à pouvoir disposer des services prescrits par la loi. Pour l’instant, il est trop tôt à mon sens pour susciter des inquiétudes. Si, au bout de deux mois, on m’avait informé que personne ne s’était encore manifesté, j’aurais réagi différemment de ce que je fais aujourd’hui, alors que le CHDN m’indique qu’après moins de deux semaines, il y a déjà trois candidatures très intéressantes. Anticiper dès maintenant les « et si » est prématuré et serait même polémique.
Sur le plan politique, la fermeture du CHDN serait catastrophique pour vous. Je pensais que vous aviez anticipé cette éventualité et que vous aviez prévu un plan d’urgence.
Que comprenez-vous par « vorbauen » ?
Je ne sais pas. C’est vous la ministre de la Santé.
Le CHDN est autonome. Il a des obligations légales et doit veiller à ce qu’elles soient respectées. Jusqu’à présent, personne au sein du CHDN ne nous a contactés pour nous dire qu’ils étaient à la recherche de personnel de toute urgence et dans le désespoir. Au contraire : ils affirment qu’ils recrutent et qu’ils sont confiants.
Le CHDN a probablement besoin de plus de cardiologues que le simple remplacement des six qui ont démissionné. En effet, ceux-ci ont expliqué avoir pris cette décision parce que deux autres collègues avaient démissionné et que les gardes seraient trop lourdes à assumer à eux seuls pour six personnes. Peut-être la clinique a-t-elle donc besoin de huit ou dix cardiologues. Et si l’on parvenait à les trouver, il resterait structurellement intéressant, en tant que cardiologue, de travailler exclusivement en cabinet. Les tarifs sont bons, et il n’y a pas de gardes.
Le 22 septembre, le gouvernement a débloqué une enveloppe financière considérable destinée à rémunérer les services de présence et d’astreinte. Au total, 44 millions d’euros. Ce n’est pas rien ! Dans l’opinion publique, beaucoup pensent que les médecins en garde ne devraient percevoir qu’une rémunération horaire, à savoir 96 euros par heure de présence et 40 euros par heure de garde téléphonique. Mais ce n’est pas vrai. Cette rémunération leur serait garantie, à laquelle s’ajoute ce qu’ils facturent aux patients. Ils facturent en effet les prestations qu’ils fournissent. De plus, un tarif majoré s’applique le week-end. À cet égard, l’accord de l’association des médecins serait souhaitable. L’AMMD souhaite que les 40 euros par heure d’astreinte s’appliquent également pendant la journée. Nous estimons que les médecins travaillent de toute façon à ces moments-là et souhaitons n’accorder cette indemnité que de 18 heures à 7 heures du matin.
Il se pourrait que les cardiologues préfèrent, malgré l’indemnisation, ne pas s’affilier à un hôpital. Dans aucune autre discipline, un médecin ne peut facturer autant au patient pour l’utilisation d’un appareil dans son cabinet en plus d’un service de diagnostic. Ils pourraient faire modifier le barème des honoraires médicaux sur ce point.
Pour cela, j’aurais d’abord besoin de précisions sur de nombreux points. Par exemple, quelle est l’ampleur réelle de la pénurie de médecins par spécialité ; combien de temps un patient doit attendre un rendez-vous dans chaque cas ; et quels sont les revenus par spécialité. Il existe à ce sujet diverses affirmations, dont certaines relèvent davantage de l’intuition. Mon problème, c’est que je ne dispose d’aucune donnée précise. En tout cas, d’aucune donnée immédiatement accessible. Je voudrais objectiver le débat, mais il me manque des détails importants.
Pourquoi ? L’accord de coalition prévoit en effet une meilleure « mise en réseau » entre le secteur hospitalier et le secteur extra-hospitalier. Et le problème des gardes est de longue date.
Ce n’est pas une pratique ancestrale. Assurer des gardes a toujours été un principe. C’était en quelque sorte la contrepartie du fait que les médecins libéraux utilisaient gratuitement les infrastructures des cliniques. La frustration n’a commencé à s’amplifier que depuis que la nouvelle loi sur les hôpitaux du 8 mars 2018 prévoit même des sanctions pénales en cas de non-participation aux gardes. Bien que ces sanctions aient été reprises d’une ancienne loi sur le Samu.
Dès mai 2013, le CHDN risquait de voir tous ses pédiatres partir. Le CHEM était également menacé. Et il y a déjà 20 ans, on manquait d’ophtalmologues pour les gardes, et en partie aussi d’ORL. Si la « mise en réseau » est à l’ordre du jour depuis 2018, mais que vous constatez en 2022 qu’il vous manque des données, pourquoi ne les avez-vous pas collectées ?
C’est difficile, car nous ne disposons d’informations précises que sur les cliniques. En dehors des hôpitaux, ce sont les professions libérales qui prédominent. Mais notre projet de loi sur le virage ambulatoire va précisément dans le sens d’une meilleure mise en réseau : les structures ambulatoires doivent conclure une convention avec les hôpitaux. Nous mettons en place un nouveau modèle de financement pour les appareils. La location d’appareils dont vous avez parlé est actuellement versée à un médecin, pour ainsi dire à vie. On ne tient compte ni du coût d’acquisition d’un appareil, ni du fait qu’il soit amorti depuis longtemps. Nous allons changer cela. Et le financement des structures ambulatoires se fera via un tarif par activité. C’est une nouveauté fondamentale.
Les structures ambulatoires doivent servir d’antennes des hôpitaux. Dans un premier temps, cela concerne les domaines de la chimiothérapie ambulatoire, de la dialyse, de la radiologie et des soins de jour, à l’exclusion de la chirurgie. Pourquoi précisément ces domaines ? Avez-vous dû clarifier la situation, notamment en raison de la radiologie à Potaschberg ?
Non, en raison de la pandémie, nous avons décidé de procéder étape par étape et de donner la priorité à ce qui peut être fait rapidement. D’autres délocalisations nécessiteraient un cadre plus complexe. Notamment pour la chirurgie, si celle-ci devait également être pratiquée en dehors des cliniques.
C’est ce que vous voulez ?
Ce n’est pas hors de question. Mais ce serait extrêmement complexe. Il faudrait d’abord examiner si cela a du sens dans notre pays. D’autres activités hospitalières pourraient toutefois être externalisées dans un deuxième temps. En principe, de nombreuses activités ambulatoires peuvent également être réalisées en dehors des cliniques.
Cette question fait l’objet d’un différend avec l’association des médecins. L’AMMD ne souhaite pas que les hôpitaux mettent en place des antennes ambulatoires, mais estime que ce sont les médecins qui devraient s’en charger. Mais si je vous comprends bien, puisque vous insistez autant sur les nouveaux contrats et les financements, ces antennes ne devraient constituer qu’une première étape. Que se passera-t-il ensuite ?
Dans une prochaine étape, des structures ayant conclu un contrat avec un hôpital verraient le jour. Par exemple, des groupements de médecins qui gèrent une plateforme de radiologie en collaboration avec un hôpital, comme cela devrait être le cas à Potaschberg avec le CHL.
Un hôpital serait-il toujours impliqué ?
Oui, et ce contrat régirait la collaboration avec lui et offrirait une garantie de sécurité et de qualité. L’attitude de l’AMMD me laisse sans voix. Quand elle affirme, par exemple, que les médecins seraient « sous le joug des hôpitaux ». Avant les vacances d’été, j’ai reçu chez moi l’AMMD et la fédération hospitalière FHL. Je leur ai montré le projet de loi sur le virage ambulatoire et leur ai demandé ce qu’il faudrait modifier dans les contrats existants entre médecins et cliniques. Dans l’idéal, ce sont les parties contractantes qui devraient proposer des modifications. Le ministère peut jouer un rôle de médiateur dans ce cadre. Or, tout ce que j’ai entendu de la part de l’AMMD, ce sont des affirmations générales telles que : « Nous ne travaillons pas bien ensemble », ou encore : « Nous voulons être sur un pied d’égalité avec les hôpitaux. » C’est pourtant précisément ce que je souhaite garantir avec cette loi. J’ai donc demandé qu’on me fasse des contre-propositions pour un futur contrat. Lorsque j’ai déposé mon projet de loi au Parlement en mai, je n’avais reçu aucune proposition de la part de l’AMMD.
C’est peut-être aussi parce que vous êtes allé aux Gesondheetsdësch pour y écouter tout le monde. Mais vous n’avez pas dit assez clairement : « Voilà ce que je veux, et voilà mes lignes rouges. »
Romain Schneider, qui était alors ministre des Affaires sociales, et moi-même avions clairement fixé des limites. L’accès universel à des prestations identiques pour tous ne devait pas être remis en cause. L’obligation pour les prestataires de signer une convention avec la CNS devait être maintenue, tout comme la liberté thérapeutique des médecins.
Tels sont les principes sociaux-démocrates qui sous-tendent la politique de santé et les éléments issus du grand consensus sur la réforme de l’assurance maladie de 1992. Avez-vous également clarifié les choses au niveau hiérarchique inférieur et expliqué quelle orientation structurelle vous souhaitez donner ? C’est vous la ministre.
C’est ce que j’ai fait en juillet, avec 30 diapositives. Chacun a pu donner son avis. Et malgré la pandémie, le Gesondheetsdësch s’est souvent réuni. En plénière, mais aussi en groupes de travail, et les premiers projets de loi sont déjà sur la table.
Pour les personnes extérieures, le système de santé est très opaque.
Pas pour les participants. Pour eux, tout est transparent, les documents sont partagés.
L’accord de coalition évoque le « virage ambulatoire » comme un mode de fonctionnement des établissements hospitaliers. Des mesures incitatives doivent être mises en place pour favoriser le recours aux soins ambulatoires. Le suivi des patients doit être organisé, tout comme leur prise en charge par les services de soins. Un plan d’action « Out of hospital » doit voir le jour. C’est l’AMMD qui a poussé à ce que ce débat porte sur les externalisations et les associations de médecins. Vous vous êtes laissés entraîner dans cette voie.
Le projet « Out of hospital » est en cours d’élaboration. Un groupe de travail a été créé à cet effet. Tous les sujets sont traités lors du Gesondheetsdësch. En ce qui concerne le suivi des patients à domicile, la FHL travaille depuis des mois sur un projet en collaboration avec l’association des prestataires de soins Copas. Ce projet est en phase finale. Il est toutefois vrai que la forme juridique n’a aucun rapport avec la manière dont on organise le virage ambulatoire.
Quelle était donc sa vision de la répartition des tâches entre les cliniques et les acteurs extérieurs ? Comment pourrait-on aborder cette question, par exemple en cardiologie ?
Mon approche consistait à définir ensemble, autour d’une table, ce qui devait dans un premier temps rester à l’hôpital et ce qui pouvait être externalisé. Et en cas d’externalisation, comment cela devait fonctionner dans le secteur extrahospitalier .
Mais « extrahospitalier » est un terme générique. Et surtout, ce secteur n’est pas réglementé, bien qu’il soit financé par les pouvoirs publics.
C’est pourquoi nous faisons preuve de prudence : il ne s’agit pas d’ouvrir les vannes du jour au lendemain et de dire : « Tout peut se faire en dehors des hôpitaux. » Pour cela, il faut des conditions-cadres et des garanties. Et un mécanisme de financement. À cela s’ajoutent les acteurs des soins à domicile, qui constituent d’ores et déjà une composante importante de l’soins extra-hospitaliers. Des groupes de travail sont en place sur tous ces sujets et ne chôment pas pour autant. Des réunions ont lieu, nous n’agissons pas dans une tour d’ivoire. Tout doit être financé de manière à ne pas évoluer vers un système à deux vitesses. Chacun doit bénéficier de la même qualité de soins.
Or, l’association des hôpitaux affirme que c’est précisément ce qui risquerait de se produire si votre projet de loi sur les sociétés était adopté. Le principe du profit ferait alors son apparition, en particulier si des sociétés étrangères s’installaient ici.
Mes collaborateurs et moi-même n’interprétons pas le texte de cette manière. S’il y a des divergences, on peut les clarifier. Cela fait partie du processus législatif.
La FHL a sollicité un avis juridique auprès du cabinet d’avocats Penning, Schiltz et Wurth. Celui-ci souligne notamment que l’obligation pour chaque associé d’exercer une profession de santé ne devrait s’appliquer qu’aux sociétés luxembourgeoises, et non aux sociétés étrangères. En Allemagne, ce sont désormais des fonds spéculatifs qui sont à l’origine de ces centres médicaux.
Je pense que c’est un point qui mérite réflexion et que nous devons approfondir. Je donne raison à la FHL sur ce point. L’idée de fond est qu’il doit y avoir des sociétés, mais que chaque médecin s’intègre dans le système. Je n’ai jamais défendu le projet de loi autrement que de cette manière.
Mais pourquoi avez-vous d’ailleurs établi cette distinction entre les sociétés luxembourgeoises et les sociétés étrangères ?
Nos juristes, ainsi que des experts externes, ont fait valoir que la restriction qui doit s’appliquer aux sociétés luxembourgeoises ne peut être imposée à celles d’autres États membres de l’UE, car cela limiterait la libre circulation des personnes morales. Mais je ne dispose pas aujourd’hui d’informations détaillées à ce sujet et je ne peux donc pas me prononcer de manière définitive. Je vais mettre en relation nos juristes et ceux de la FHL.
En tant que ministre, dans quelle mesure souhaitez-vous que le système luxembourgeois s’ouvre sur ce point ?
Les conditions devraient être aussi uniformes que possible. Toute personne souhaitant s’installer ici est la bienvenue, à condition de respecter nos conditions. Je ne ferais des concessions que si quelqu’un me disait que cela est imposé par le droit européen.
Mais pourquoi créer des sociétés commerciales ? À l’heure actuelle, les médecins forment déjà des associations ou regroupent leurs cabinets au sein d’une société immobilière commune.
Pour moi, c’est une question socialiste, même si certains ne la voient peut-être pas ainsi : donner aux professions libérales le droit de se mutualiser, c’est démocratiser l’exercice de la profession. Je vais le dire ainsi : au Luxembourg, pour exercer la profession de médecin, il faut disposer de suffisamment d’argent pour ouvrir un cabinet. Bien sûr, on peut contracter un emprunt. Mais la question qui se pose alors est la suivante : à quoi sert le droit des sociétés ? Autrefois, la création d’une société était l’apanage des personnes disposant d’un capital important. Le droit des sociétés a simplifié la mise en commun et le partage des ressources, et il crée un « bouclier de protection » contre la responsabilité personnelle. Ainsi, en cas de problème, un associé n’est pas obligé de mettre sa maison en gage. Si un médecin exerce seul en tant qu’indépendant, il se porte garant avec sa maison et tout ce qu’il possède en cas de problèmes. Les sociétés ont également été créées pour assurer la sécurité des commerçants…
Le médecin devient-il un homme d’affaires ?
Non, je parle du « commerçant » au sens générique. Une distinction serait faite entre le capital social et le capital privé du médecin, qui deviendrait associé. Et ce qui est tout aussi important : la responsabilité médicale du médecin doit bien sûr être préservée. Le bouclier de protection ne s’appliquerait pas dans ce cas. En revanche, le patrimoine du médecin serait protégé. Il ne serait pas obligé de vendre sa maison aux enchères…
… s’il commet une erreur en tant que médecin ?
Oui, par exemple. Dans ce cas, la société serait couverte par une assurance. Cela ne porterait toutefois en aucun cas préjudice au patient si un incident venait à se produire. Au contraire, cela offrirait une sécurité aux médecins, en particulier à ceux qui ne sont peut-être pas dans une situation très confortable. La responsabilité doit être maintenue, y compris la responsabilité pénale. Avant que vous ne me posiez la question : bien sûr, une société présenterait des avantages fiscaux par rapport au statut d’indépendant exerçant seul. C’est vrai. Mais aujourd’hui déjà, des médecins travaillent au sein de associations de fait ou créent des sociétés immobilières. C’est assez opaque. Il ne faut pas oublier que le droit des sociétés comporte également des obligations. Concernant la comptabilité, par exemple, et la publication des résultats d’exploitation.
L’AMMD a annoncé qu’elle allait « informer les patients afin de lutter ensemble pour de meilleurs soins de santé ». À mon avis, elle cherche à discréditer la future tête de liste du LSAP.
Je ne peux que supposer qu’elle cherche à faire pression. Ce n’est pas juste. Elle avance en partie des affirmations erronées. Quand elle dit qu’il n’y a pas de dialogue, je ne peux pas laisser passer cela. Elle a été invitée. Et lors du Gesondheetsdësch, des organisations plus modestes se sont beaucoup plus impliquées que l’AMMD, pourtant si importante.
Allez-vous devenir tête de liste ?
Ce n’est pas encore décidé, mais je n’ai pas non plus dit que je n’étais pas disponible. À un moment donné l’année prochaine, mon parti en discutera, tout comme les autres partis. La pandémie m’a vraiment épuisé. Mais je suis toujours là et je tiens bon. Si j’étais lassé de mes fonctions, je me retirerais.
