Boum ! La nouvelle a fait l’effet d’une bombe. Mardi après-midi, l’AMMD (Association des médecins et médecins-dentistes) a informé par courrier le président du CNS, Christian Oberlé, que l’association des médecins retirait sans délai ses deux représentants (le président Alain Schmit et le secrétaire général Guillaume Steichen) du conseil d’administration de l’Agence eSanté, constitué selon le principe tripartite, et qu’elle ne nommerait pas non plus de successeurs pour le moment. Cette décision avait été prise il y a deux semaines par environ 250 membres de l’AMMD lors d’une assemblée générale extraordinaire. L’association des médecins justifie cette décision en affirmant que ses idées et ses propositions n’ont pas été suffisamment prises en compte par l’Agence eSanté. Les initiatives de l’AMMD auraient même été « sabotées », peut-on lire dans la lettre adressée au président du CNS, qui est également président d’eSanté. Voici quelques exemples concrets concernant le dossier de soins partagé (DSP) : l’approche « opt-out » (si les assurés ne s’y opposent pas, un dossier est automatiquement créé pour eux) poserait des problèmes en matière de protection des données ; en raison de l’absence de signature numérique, les données ne seraient pas juridiquement valables. En termes simples, l’AMMD entend ainsi dire que le DSP est inutile sous sa forme actuelle, ce qu’elle dénonce depuis des années.
Pour remédier à cette situation, l’ordre des médecins avait pris l’initiative en 2019 de fonder, en collaboration avec l’éditeur de logiciels Have a Portfolio, la société de droit privé Digital Health Network sàrl. (DHN). DHN a développé un logiciel composé de deux modules (eAdministrative et eConnector) qui permet aux médecins de consulter sur leur ordinateur les données stockées sur les serveurs de l’Agence eSanté, ainsi qu’une application associée qui permet aux patient·e·s d’envoyer par voie numérique, à l’aide d’un code QR, la facture médicale réglée à leur caisse d’assurance maladie. Ce « paiement accéléré » – bien qu’il ne s’agisse que d’une étape intermédiaire vers le « paiement immédiat direct » (PID), inspiré du principe du tiers payant – devait créer une situation gagnant-gagnant : les patients devaient être remboursés plus rapidement par la CNS, tandis que la caisse d’assurance maladie devait réaliser des économies en termes de papier, de personnel et de coûts. Il y a un an, l’application « Gesondheets » de DHN a été officiellement lancée.
Entre-temps, le projet est considéré comme un échec provisoire. Sur les quelque 2 500 médecins exerçant au Luxembourg (chiffre de 2017) et les 700 identifiés par DHN comme groupe cible direct, seuls 102 ont jusqu’à présent fait installer le logiciel de DHN. Mais en réalité, seuls 39 médecins l’utilisent – et même ceux-là ne s’en servent pas très souvent. Sur les quelque trois millions de factures médicales remboursées par la CNS entre le 23 septembre 2021 et le 31 mai 2022, seules 3 165 (0,11 %) ont été transmises à la caisse d’assurance maladie via l’application, comme l’indique la réponse du ministre des Affaires sociales, Claude Haagen (LSAP), à une question parlementaire posée par la députée du DP Carole Hartmann. Interrogée à ce sujet, l’AMMD a indiqué au pays que ce faible nombre d’utilisateurs s’expliquait par le fait que DHN avait déjà cessé, dès novembre 2021, d’installer son logiciel dans les cabinets médicaux afin de limiter les dégâts causés par les tentatives de sabotage « de l’État et de ses démembrements (agence eSanté, CNS, CCSS, etc.) ». Le système fonctionnerait néanmoins « parfaitement » même sans « intervention humaine », poursuit la réponse de l’AMMD, précisant que les 39 médecins et leurs patients « semblent pleinement satisfaits ».
Nettement insuffisant Avant l’assemblée générale du 12 octobre, l’AMMD a toutefois adressé une lettre à ses membres (dont *Le Land* a pris connaissance), dans laquelle elle explique que 39 utilisateurs sont « nettement insuffisants pour avoir un poids dans les discussions politiques et techniques ». C’est pourquoi l’AMMD déplore dans cette lettre « que de nombreux médecins intéressés n’aient toujours pas entrepris les démarches nécessaires pour installer l’eConnector, et que la majorité de ceux qui l’ont installé ne l’utilisent pas suffisamment ». Elle appelle donc ses membres à s’inscrire auprès de la DHN.
Les avis divergent toutefois quant aux raisons de cet échec. La CNS suppose que de nombreux médecins nourrissent encore certaines réticences à l’égard de la numérisation en général. C’est probablement la principale raison pour laquelle ni le DSP ni l’application de santé de l’AMMD ne sont beaucoup utilisés, explique Christian Oberlé. Mais des questions se posaient également quant à la convivialité, tant pour le DSP que pour le logiciel de DHN, admet M. Oberlé. Comment expliquer autrement que, si 250 membres de l’AMMD ont voté en faveur du retrait du conseil d’administration d’eSanté lors de l’assemblée générale, seuls 39 d’entre eux utilisent le système de DHN ?
L’AMMD parle quant à elle de « blocage » et de « sabotage » de la part de l’État. Elle justifie cela par le fait que « l’État » n’accorde pas à l’application de santé de DHN l’accès au DSP et ne permet pas encore la délivrance numérique d’arrêts de travail et d’ordonnances. Cela limiterait ainsi les fonctionnalités supplémentaires de l’application, dont DHN fait la promotion sur son site web. DHN souhaitait proposer dès la mi-2021, via l’application Gesondheets, des services tels que le partage de « certificats d’arrêt de travail numériques » avec l’employeur, de « documents administratifs du secteur de la santé » avec les cliniques et de « devis numériques avec les assureurs publics et privés ». Pour l’instant, les patients ne peuvent toutefois l’utiliser que pour effectuer le paiement accéléré et prendre des rendez-vous médicaux « depuis leur téléphone ».
Étonnamment, DHN ne fait pas la promotion du « paiement immédiat direct » (PID). Or, la CNS prévoit d’introduire le PID dès le milieu de l’année prochaine. Contrairement au paiement accéléré, le patient n’aura alors plus besoin d’envoyer de factures – ni par voie numérique, ni par courrier –, mais paiera uniquement sa quote-part, tandis que la CNS versera directement la part prise en charge par la caisse d’assurance maladie au médecin. À l’avenir, cette opération devra également s’effectuer par voie numérique, ce qui renforce considérablement les exigences techniques (en matière de sécurité) imposées au logiciel. Selon la CNS, l’envoi de certificats médicaux et d’ordonnances devrait également être possible d’ici mi-2023. Il y a un an, le magazine eSanté avait émis des doutes quant à la capacité de DHN, en tant que petite start-up inexpérimentée, à satisfaire à toutes les exigences de sécurité imposées par l’UE en matière de numérisation du secteur de la santé, en particulier dans un pays comptant de nombreux frontaliers (d’Land du 03/12/2021).
Concurrence Peu après le lancement de l’application « Gesondheets » de DHN, la CNS a lancé sa propre application. Pour l’instant, celle-ci fonctionne encore via le logiciel de DHN, mais cela pourrait changer à l’avenir. Sims Solutions et Maveja, éditeurs des logiciels de gestion de cabinets médicaux Medicus et Emed, ont développé ces derniers mois, en collaboration avec le développeur de logiciels BMS, un produit concurrent de celui de DHN. Leur logiciel a également accès aux serveurs d’eSanté, peut lire les données qui y sont stockées et permet l’échange numérique de documents. Alors que l’utilisation de l’eConnector de DHN par d’autres entreprises est soumise à certaines clauses d’exclusivité, celui de Sims, BMS et Maveja est un « connecteur public », développé en collaboration avec la CNS et accessible à tous les médecins et patients, explique Frank Schreiner, directeur général de Sims, dans un entretien accordé au journal Land. Il devrait être mis « en production » en novembre ou décembre, et l’installation du module dans les cabinets médicaux devrait débuter en janvier. Selon M. Schreiner, environ 1 100 médecins utilisent déjà les systèmes de gestion Emed et Medicus. Lorsque le PID sera mis en place en juillet 2023, Sims prévoit d’avoir installé le nouveau logiciel sur les ordinateurs d’au moins 500 médecins.
DHN qualifie désormais de « sabotage » le fait que la CNS lui ait, d’une part, délivré les autorisations d’exploitation de son eConnector et de son application « plus tard que convenu » (une autorisation plus précoce aurait permis à DHN de s’assurer un avantage concurrentiel supposé) et que le remboursement des frais ne s’applique qu’aux factures médicales, mais pas à l’envoi de certificats d’arrêt de travail numériques, d’ordonnances et d’autres fichiers. Dans son modèle économique, DHN avait clairement pris en compte ces prestations supplémentaires.
L’Agence eSanté reproche à DHN d’avoir délibérément entravé le processus afin de nuire à l’entreprise de l’AMMD, ou bien d’être incompétente et à la traîne en matière d’évolution technologique. De plus, la CNS et les autres prestataires auraient copié son logiciel. Sims rejette cette accusation, affirmant que son eConnector fonctionne certes de manière similaire à celui de DHN, mais qu’il ne s’agit pas d’une copie. La CNS souligne quant à elle que le paysage numérique doit être diversifié et ouvert, y compris à d’autres acteurs porteurs de bonnes idées. En d’autres termes : elle ne souhaitait pas accorder à DHN un droit d’exclusivité ni un avantage concurrentiel, même si son actionnaire principal est une association à but non lucratif regroupant des médecins libéraux.
Dettes. En conséquence, DHN se trouve confrontée à de graves difficultés financières. Le bilan de 2021 fait état d’environ 3,6 millions d’euros de dettes, soit 2,3 millions de plus que l’année précédente. Entre-temps, cette dette a probablement encore augmenté. Elle est en grande partie imputable aux droits de propriété sur les produits numériques développés par Have a Portfolio. DHN n’emploie pour l’instant aucun salarié, bien que l’entreprise affirme créer des emplois au Luxembourg.
Le fait que DHN soit en difficulté financière n’a pas échappé au gouvernement. C’est pourquoi le ministre des Affaires sociales, Claude Haagen, avait lancé une médiation afin de déterminer si DHN était disposée à céder à l’Agence eSanté les solutions numériques qu’elle avait développées. « Malheureusement, l’AMMD et DHN n’ont finalement pas souhaité s’engager dans cette voie, de sorte qu’à ce jour, les droits de propriété des produits appartiennent toujours à DHN », répondent les ministères des Affaires sociales et de la Santé à la demande du journal Land. Selon DHN, le gouvernement n’aurait jamais présenté d’offre concrète par écrit ; des montants d’indemnisation auraient certes été communiqués de manière indirecte aux responsables de l’entreprise, mais ceux-ci auraient été sans commune mesure avec les coûts réels de développement. Ni le ministère des Affaires sociales ni l’AMMD n’ont souhaité préciser de montant lorsqu’ils ont été interrogés à ce sujet.
Malgré ces revers, l’AMMD reste convaincue de la qualité de son produit. DHN serait un « outil innovant et extrêmement performant, en avance sur tout ce que l’État (qu’il s’agisse de la CNS, de l’agence eSanté ou des ministères concernés) propose et est en train de développer », répond son secrétaire général au journal « Der Land » dans une prise de position. Christian Oberlé se montre également optimiste quant à la possibilité de sauver la société : « Avec quelques ajustements de notre architecture, DHN pourra elle aussi proposer le DPI l’année prochaine. » Cela ouvrirait de nouvelles perspectives à la société de l’AMMD. Et donc de nouvelles sources de revenus.
Pression : Interrogée à ce sujet, l’AMMD ne peut (ou ne veut) pas fournir de preuves tangibles à l’appui de ses accusations de « sabotage » de la part de l’État. La motivation de « l’État » à bloquer ou à saboter de manière arbitraire et délibérée le DHN n’apparaît pas non plus clairement. Il semble plutôt que le comité directeur de l’AMMD subisse une pression considérable en raison du DHN. Selon des sources bien informées, le nombre de médecins membres de l’AMMD serait aujourd’hui bien inférieur à ce qu’il était il y a quelques années. Par ailleurs, l’association « Médecins salariés hospitaliers » s’est constituée à la fin de l’année dernière, une association concurrente qui remet en question le modèle libéral défendu par l’AMMD. Enfin, en créant DHN, l’AMMD s’est aventurée sur un terrain privé qui lui est inconnu et qui attire également des entreprises disposant déjà d’une longue expérience pratique dans le domaine des logiciels de gestion adaptés aux cabinets médicaux. Il était naïf de la part de l’AMMD de croire que ces entreprises toléreraient ses ambitions monopolistiques ou lui accorderaient un avantage concurrentiel.
Un exemple récent illustre à quel point le marché de la numérisation dans le secteur de la santé est réellement très concurrentiel et à quel point le conflit d’intérêts de l’AMMD, en tant qu’organisme représentant les médecins d’une part et en tant qu’entreprise privée d’autre part, est important. Début juillet, l’AMMD a adressé une lettre signée par Alain Schmit et Guillaume Steichen à cinq ministères et à la CNS. Dans ce courrier, l’association de médecins informe Xavier Bettel, Paulette Lenert, Marc Hansen, Sam Tanson, Claude Haagen et Christian Oberlé qu’un audit commandé par la Direction de la Santé à Grant Thornton Advisory avait mis en évidence « des failles critiques de sécurité » dans le logiciel de gestion Emed 4.0, utilisé dans de nombreux cabinets médicaux. Emed 4.0 a été développé par Maveja et BMS, deux concurrents de DHN. L’AMMD reproche à l’agence eSanté d’avoir délivré à Emed un certificat de conformité pour son utilisation malgré ces lacunes en matière de sécurité et menace de déconnecter du réseau tous les cabinets privés sur lesquels ce logiciel de gestion a été installé.
Dans sa réponse, la ministre de la Santé souligne que l’audit n’a porté que sur les conditions d’utilisation d’Emed 4.0 dans les Maisons médicales et que c’est l’AMMD qui avait conclu le contrat avec Maveja, à l’époque où elle était encore chargée de l’équipement informatique des Maisons médicales (depuis, l’État et son service informatique, le CTIE, ont repris cette mission). Par ailleurs, la vérification de la sécurité des logiciels ne fait pas partie des missions légales d’eSanté, et encore moins dans les cabinets médicaux privés. Les accusations de l’AMMD ont donc été largement réfutées. De plus, le gouvernement aurait dû être informé des résultats de l’audit même sans que l’AMMD ne le lui signale, car c’est finalement la Direction de la Santé qui avait commandé cet audit à Grant Thornton. C’est pourquoi cette affaire laisse un arrière-goût amer, laissant penser que l’AMMD aurait pu avoir pour seul objectif de discréditer l’Agence eSanté et un concurrent direct de DHN auprès du gouvernement.
Économie planifiée : la pression économique et financière à laquelle l’AMMD est soumise en raison de l’échec imminent du DHN pourrait également expliquer l’attitude agressive d’Alain Schmit à l’égard de la ministre de la Santé, Paulette Lenert (LSAP), dans d’autres dossiers. En effet, bien que Mme Lenert ait repris, dans ses projets de loi récemment déposés concernant le « virage ambulatoire » et les sociétés médicales commerciales, plusieurs revendications de longue date de l’AMMD, M. Schmit ne manque aucune occasion de l’accuser de « planification économique » et d’« agissements irresponsables ». On ignore toutefois qui serait juridiquement responsable en cas de faillite de DHN. Schmit, Steichen et le vice-président de l’AMMD, Carlo Ahlborn, ont démissionné de leurs fonctions de gérants début 2021. Ils ont été remplacés par Sandra Faber, juriste de l’AMMD, et par l’AMMD elle-même en tant qu’association à but non lucratif. L’ensemble du comité directeur est désigné comme bénéficiaire effectif.
En décidant de quitter le conseil d’administration de l’Agence eSanté, l’AMMD risque de s’isoler encore davantage. À l’avenir, elle ne pourra alors plus du tout avoir son mot à dire sur la numérisation du secteur de la santé. D’un autre côté, personne ne pourra plus lui reprocher de conflits d’intérêts ou d’imbrication d’intérêts, puisqu’en tant qu’actionnaire principal d’une entreprise de droit privé, elle siège au sein d’un organe public qui prend des décisions ayant une incidence directe sur l’avenir de cette entreprise.
