Le 29 février marquera le dernier jour de travail de Romain Natis en tant que directeur général du Centre hospitalier de Luxembourg. Une cérémonie solennelle sera organisée en son honneur. Sa successeure, Martine Goergen – jusqu’à présent directrice médicale du CHL –, qui prendra ses fonctions le 1er mars, se présentera, tout comme le successeur de Martine Goergen, Guy Berchem, au poste de directeur médical. Romain Nati avait fait part à la Commission administrative du CHL, l’été dernier, de son intention de quitter la direction. Le candidat figurant sur la liste centrale du LSAP pour les élections législatives a ainsi devancé les spéculations quant à savoir si le directeur général d’un grand hôpital aurait le temps d’exercer également la fonction de député.
d’Land : Monsieur Nati, le 29 février sera votre dernier jour de travail. Savez-vous déjà ce que vous ferez le 1er mars ?
Romain Nati : Je pars en Thaïlande.
Pas mal ! Si vous aviez été élu au Parlement le 8 octobre, il y aurait peut-être eu une réunion de la commission au cours de la première semaine de mars.
Oui, mais il y avait peu de chances que je sois élu, et ce n’était pas non plus mon objectif premier. Je me suis surtout présenté pour soutenir Paulette Lenert. J’étais convaincu à 100 % par la politique qu’elle menait et je voulais apporter ma contribution. J’y suis parvenu dans une certaine mesure : au centre, le LSAP a remporté un siège supplémentaire.
Que pensez-vous du chapitre consacré à la santé dans l’accord de coalition du gouvernement CSV-DP ? Non pas en tant que responsable politique du LSAP, mais en tant que directeur d’hôpital ?
Il reste vague sur de nombreux points et peut être interprété de différentes manières. Ce n’est pas forcément une mauvaise chose. J’ai toutefois l’impression que ce chapitre manque de cohérence. Peut-être que différentes idées ont été exprimées, qui devaient finalement être intégrées au programme du gouvernement. En matière de politique de santé, il semble s’agir davantage d’un programme de continuité que d’un changement de paradigme. Je lis par exemple qu’en ce qui concerne la médecine conventionnée, le système de la CNS doit être maintenu. Cela a de nombreuses implications, le cadre est donc déjà fixé. Mais il reste une certaine marge de manœuvre à l’exécutif pour le mettre en œuvre.
Avez-vous déjà rencontré la nouvelle ministre ?
Je connais Martine Deprez depuis longtemps au Conseil d’État ; nous avons travaillé ensemble au sein de la Commission de la santé, de la sécurité sociale et du travail du Conseil d’État. Je l’ai rencontrée hier dans le cadre de ses nouvelles fonctions de ministre, alors qu’elle était ici en visite officielle (l’interview avec Romain Nati a eu lieu mardi, ndlr).
Elle est en tournée d’écoute clandestine ?
Elle écoute, et elle sait écouter. Je veux dire par là qu’elle prend des décisions lorsqu’elle maîtrise un dossier. J’ai un a priori extrêmement positif concernant son travail.
Dans quelle mesure la création de la CHL en 1975 a-t-elle constitué une innovation ?
Sur le plan structurel, c’était un établissement de grande envergure. Il a introduit dans le système un autre modèle de fonctionnement hospitalier : l’hôpital fermé. À strictement parler, un hôpital ouvert n’accueille des patients que lorsque des médecins les y amènent de l’extérieur. Le patient a alors un contrat avec le médecin pour les soins médicaux, et un autre avec l’hôpital pour son séjour sur place. Dans un hôpital fermé, en revanche, le médecin fait partie intégrante de l’ensemble. Les services de l’hôpital sont structurés en conséquence, la médecine est organisée par spécialités. Les médecins sont présents en permanence, le personnel soignant développe des compétences spécialisées. Dès le début, le CHL a accordé une grande importance à cet aspect.
Seule la coalition socio-libérale, au pouvoir de 1974 à 1979, a-t-elle pu mettre en place ce nouveau type d’hôpital ?
L’adoption de la loi sur le CHL s’est inscrite dans cette période, mais le projet avait été préparé pendant plus de dix ans. Avant Emile Krieps, du DP, des ministres de la Santé du CSV y avaient participé. La ville de Luxembourg a joué un rôle important, d’abord avec Paul Wilwertz, maire du LSAP ; le CHL a été inauguré par Colette Flesch, du DP. On ne peut donc pas considérer le CHL comme une nouvelle avancée des années 1974 à 1979, à l’instar de la dépénalisation de l’avortement, par exemple.
Le rapporteur parlementaire chargé du projet de loi sur les CHL était le député du DP Robert Prüssen, qui était lui-même médecin hospitalier. Lors de la lecture du projet de loi, le 18 novembre 1975, il a prononcé devant la Chambre un plaidoyer passionné en faveur d’un « hôpital fermé » public et a même déclaré que la structure particulière du CHL, avec des médecins à temps plein, « s’étendra sûrement à nos autres centres hospitaliers régionaux d’Ettelbruck et d’Esch-sur-Alzette, évidemment seulement après cette expérience, espérons-le, concluante ».
C’est ainsi que nous fonctionnons encore aujourd’hui, et nous souhaitons continuer ainsi.
La CHL a-t-elle pu se développer depuis lors ?
Oui et non. Il a trouvé sa place dans le paysage hospitalier national. La plupart des services nationaux sont implantés chez nous, 12 sur 18. 2 700 personnes y travaillent, réparties dans 40 services ; l’activité du CHL est colossale. Mais il évolue dans un cadre qui lui impose des limites. Tout médecin luxembourgeois ne peut facturer que les actes médicaux qu’il a effectivement pratiqués sur le patient. Le médecin salarié du CHL procède exactement de la même manière. En matière de tarification, nous sommes sur un pied d’égalité avec la médecine libérale, mais nous rémunérons nos médecins salariés au forfait. Les recettes provenant de cette rémunération ne peuvent provenir que des tarifs par acte figurant dans le barème des honoraires des médecins. Or, celui-ci comporte parfois de grandes injustices d’une discipline à l’autre. C’est un fardeau pour nous. Il n’est absolument pas facile de parvenir malgré tout à une bonne organisation, alors que les recettes varient pour un travail identique de la part du médecin.
Le dernier rapport annuel de l’Inspection générale de la sécurité sociale le laisse entendre : En 2022, les honoraires moyens par spécialité et par médecin variaient entre 170 000 euros en neuropsychiatrie et 800 000 euros en radiologie. Si le CHL regroupe toutes ces disciplines, comment compense-t-il de telles disparités ?
C’est un véritable défi ! Il faudrait en effet éviter autant que possible qu’un médecin se dise : « Je vais m’installer quelques kilomètres plus loin, où je gagnerai plusieurs fois plus pour le même travail en tant que médecin libéral, car je pourrai conserver l’intégralité de mes honoraires. » D’un autre côté, la pédiatrie, par exemple, est une spécialité moins attractive dans le secteur libéral. Ce n’est pas un hasard si notre clinique pédiatrique est si grande, alors que d’autres hôpitaux ont du mal à mettre sur pied ne serait-ce qu’un service de pédiatrie de proximité. D’autre part, le fait que l’on se demande – lorsqu’on examine les disciplines bien rémunérées – « Pourquoi les examens radiologiques ne pourraient-ils pas également être réalisés dans un secteur extra-hospitalier ? », n’est pas non plus une coïncidence.
Cela signifie-t-il qu’au CHL, les patients sont répartis entre les radiologues et les pédiatres ?
Oui, et heureusement, il existe encore des médecins pour qui l’argent n’est pas une fin en soi et qui trouvent leur épanouissement dans d’autres domaines. C’est ce à quoi nous essayons de répondre : par notre organisation du travail, par nos activités de formation et de recherche.
En fait, c’est tout de même un peu fou d’inciter justement l’« hôpital pilote » public, comme on l’appelait au Parlement en 1975, à faire en sorte que ses médecins facturent le plus possible. N’y a-t-il jamais eu d’initiatives politiques visant à changer cela ?
Bon, ça ne m’a pas encore rendu fou pour autant. Je ne dis pas non plus que la facturation à l’acte soit mauvaise en soi. Mais c’est la seule approche en vigueur dans notre pays et, à ce titre, le moteur de l’activité médicale dans tous les hôpitaux. Il serait bon de disposer d’autres possibilités de facturation. Vous me demandez s’il y a eu des initiatives : d’après mon expérience, cela n’a jamais été un sujet de préoccupation majeur pour les instances décisionnaires. Certainement pas pour l’association des médecins AMMD, qui s’oppose à tout abandon du système de facturation à l’acte. Mais la CNS non plus ne s’est jamais vraiment intéressée aux modèles alternatifs, pas même aux projets pilotes. Les réunions d’équipe, par exemple, n’existent pas dans le barème tarifaire des médecins. Il n’est donc pas prévu, en termes de rémunération, que les médecins se concertent et échangent sur le parcours des patients. En oncologie, un barème a été introduit pour les réunions multidisciplinaires. Mais en tant qu’acte lié au patient – tout doit s’inscrire dans ce schéma. Avec pour conséquence que la CNS a certes accepté ce barème pour l’oncologie, mais qu’elle freine des quatre fers à l’idée de permettre une telle pratique dans d’autres domaines. Ce n’est pas une bonne chose. En réalité, ce ne sont pas seulement les médecins qui devraient se concerter entre eux, mais aussi les médecins et le personnel soignant. Il existe un forfait d’hospitalisation, là encore considéré comme un acte, dans lequel les réunions sont censées être incluses. Mais qu’elles aient lieu ou non n’a aucune importance, car le tarif reste le même.
Comment la CHL compte-t-elle remédier à cette situation si les recettes sont soumises à ces règles ?
Nous avons appris à travailler avec ces éléments. Pour y remédier, nous avons par exemple mis en place, il y a quelques années, une réforme des contrats de nos médecins salariés. Une partie variable a été ajoutée à ces contrats : ceux qui travaillent davantage peuvent gagner plus, dans certaines limites. Mais sans pour autant vouloir les inciter à facturer le plus possible ; la réforme est assez complexe à cet égard. Nous avons dû mettre cela en place en interne afin de pouvoir continuer à fonctionner et de maintenir les perspectives de rémunération au CHL à un niveau compétitif par rapport aux établissements pratiquant la médecine libérale et employant des médecins agréés.
Ce sont surtout les médecins du CHL qui sont membres de l’Association des Médecins salariés hospitaliers (MSH). En décembre, la MSH a déclaré que la volonté de « soulager » les hôpitaux, comme le prévoit l’accord de coalition, afin qu’ils puissent se concentrer davantage sur les « maladies graves et complexes », devait impérativement s’accompagner d’un autre mode de financement. S’agit-il là de vos arguments, formulés différemment ?
D’une part, nous ne pouvons pas nous passer des cas moins graves en raison de notre mission de formation. Celle-ci est inscrite dans la loi sur les hôpitaux cliniques (CHL). Être un « terrain de stage » pour les futurs médecins signifie confronter les étudiants à l’ensemble du spectre d’une spécialité. Y compris avec des cas plus légers. D’autre part, la question du financement se pose à nouveau : si un spécialiste employé chez nous s’entretient pendant une heure avec un patient, mais que les honoraires prévus par le barème sont les mêmes que pour une consultation de 15 minutes pour une affection moins complexe, il est alors difficile pour l’hôpital de vouloir se concentrer sur les cas complexes s’il souhaite verser un salaire compétitif au médecin. C’est aussi simple que cela.
Cela n’a-t-il jamais été un sujet de débat politique, même pour le LSAP ?
Disons-le ainsi : aucun gouvernement n’a encore inscrit cela dans son programme de coalition. Probablement parce qu’il faudrait le mettre en œuvre au niveau national. Cela soulève alors des questions telles que celle de l’égalité devant la loi ou, pour le dire plus simplement, celle de savoir si le CHL serait favorisé par rapport aux autres hôpitaux. Nous ne perdons pas espoir de trouver une solution pour les services nationaux. Les services nationaux jouent en effet un rôle particulier dans la prise en charge des patients.
Comment évaluez-vous la concurrence entre les hôpitaux, notamment à Luxembourg-Ville ? Dans les années 90, le CSV s’est fortement engagé pour que les cliniques de la Congrégation d’État fusionnent afin de former un grand concurrent « privé » face au CHL public. C’est ce qui s’est finalement produit avec l’Hôpital du Kirchberg. Les Hôpitaux Robert Schuman sont aujourd’hui encore plus importants.
J’ai rejoint la direction de la CHL en 2008. J’ai d’abord occupé le poste de directeur médical, puis je suis devenu directeur général en 2012. Je pense qu’au cours de ces 15 années, la volonté de concurrence n’a jamais été aussi faible qu’aujourd’hui. Mes relations de travail avec le directeur général des Hôpitaux Schuman sont excellentes. Bien sûr, chacun joue son rôle vis-à-vis de l’organisme gestionnaire de son hôpital. Mais l’époque où tout ce qu’on obtenait soi-même était bien, alors que l’autre n’y avait pas droit, est révolue.
Comment en est-on arrivé là ?
C’était peut-être dû au caractère des personnes occupant des postes de direction. Et au fait qu’elles subissent ou non la pression de leur conseil d’administration pour engranger des bénéfices. Depuis quelques années, les présidents des conseils d’administration des quatre hôpitaux de soins aigus se réunissent régulièrement. Il va sans dire qu’ils ne discutent pas là-bas de la manière dont l’un pourrait inciter son directeur à prendre quelque chose à l’autre. Un esprit constructif s’est installé. La pandémie de Covid a très certainement joué un rôle. Nous n’étions forts qu’ensemble, et cette expérience continue d’avoir des répercussions jusqu’à aujourd’hui.
Mais un hôpital fermé comme le CHL n’a-t-il pas, au final, des objectifs et des priorités différents de ceux des trois autres établissements, qui sont des hôpitaux ouverts ?
C’est un point important. Je constate que, dans les autres directions, les discussions sur la médecine hospitalière sont beaucoup plus proactives qu’elles ne l’étaient encore il n’y a pas si longtemps. On y pose la question de savoir si les médecins libéraux rattachés à l’hôpital devraient être davantage intégrés à l’établissement en tant qu’entreprise et si l’« hôpital ouvert » peut être la référence absolue au XXIe siècle.
La médecine salariée partout ?
Au CHL non plus, tous les médecins ne sont pas salariés. Chez nous, les indépendants sont appelés « médecins coopérants », ce qui s’explique par diverses raisons historiques. Il serait tout simplement impossible d’instaurer d’un seul coup la médecine salariée partout. Cela reviendrait à restreindre la liberté d’exercice d’une profession libérale, ce qui serait d’une tout autre ampleur que d’interdire à un radiologue d’exploiter un IRM dans un cabinet. Je pourrais imaginer une extension de la cohabitation entre salariés et indépendants, comme au CHL. Ou encore qu’un médecin attaché facture certaines prestations « à l’acte » comme jusqu’à présent, tandis qu’il serait rémunéré forfaitairement pour d’autres – pour des prestations administratives par exemple, ou pour des activités de recherche.
Comment la qualité est-elle évaluée au CHL ?
Tout d’abord, en veillant à la transparence en interne grâce à un travail d’équipe interdisciplinaire. Les équipes discutent ainsi de leur façon de travailler et se demandent si celle-ci correspond à l’état de l’art. Ou encore, si quelque chose ne s’est pas bien passé, elles en analysent les causes sans rejeter la faute sur qui que ce soit. Il s’agit d’une sorte d’évaluation par les pairs, ce qui constitue l’aspect interne. En externe, nous nous efforçons d’obtenir des accréditations et des certifications, qui constituent un gage de qualité et qu’il faut sans cesse mériter à nouveau. Nous faisons certifier nos services spécialisés et accréditer l’ensemble de l’hôpital. Le CHL dispose de l’accréditation JCI. Elle est importante pour nous. Tous les processus y sont passés au crible : la manière dont s’organisent les traitements, c’est-à-dire le parcours des patients ; la manière dont leurs familles sont impliquées ; la façon dont l’hôpital documente ses activités ; l’existence de plans d’action en matière d’hygiène, ainsi que la manière dont ils sont élaborés et évalués. La liste pourrait s’allonger encore. La question de savoir comment on contrôle ce que fait un médecin en fait également partie. Le Luxembourg dispose d’un système qui ne m’interdit pas, par exemple, en tant que médecin spécialiste des maladies pulmonaires, de pratiquer des examens cardiaques. Ou de mettre un enfant au monde. Au CHL, ce n’est pas possible. Peut-on imaginer aujourd’hui qu’un chirurgien opère un abdomen le matin et traite une fracture de la jambe l’après-midi ? Cela s’est déjà produit. Un tel catalogue, qui autorise un médecin hospitalier à faire certaines choses et pas d’autres, s’appelle le « privileging ». Au CHL, cela est plus facile à mettre en œuvre que dans un hôpital où exercent des médecins libéraux.
Imaginons que vous puissiez repenser entièrement le système de santé. À quoi ressemblerait-il ?
Sur une feuille blanche ? Je pense que nous avons trop d’hôpitaux ! Pas en tant que bâtiments, mais en tant que structures organisationnelles. Dix conseils d’administration, dix directions : ce n’est pas efficace. Il faudrait aussi beaucoup plus de mutualisation, non seulement de manière hypothétique sur une feuille blanche, mais aussi dans le système actuel : les laboratoires, la stérilisation, la centrale d’achats commune dont on parle depuis des années. Et l’informatique : pourquoi presque chaque établissement dispose-t-il d’un système d’information hospitalier différent ?
Quel rôle le secteur extra-hospitalier jouerait-il dans votre projet ? Cette question va en effet refaire surface sur la scène politique si le gouvernement souhaite soulager les hôpitaux grâce au secteur extra-hospitalier, afin qu’ils puissent se concentrer sur l’essentiel.
Il faudrait d’abord clarifier ce que l’on entend par « extrahospitalier » : en dehors des murs d’un hôpital ou en dehors de son organisation ? Si l’on entend par là « en dehors des murs », afin que les gens aient moins souvent besoin de se rendre à l’hôpital, pourquoi pas ? Notre centre de soins à Mersch, par exemple, propose ce type de services. En dehors de l’organisation des hôpitaux, la question se poserait différemment. Il faudrait alors garantir des conditions équitables, les hôpitaux ne devraient pas être affaiblis. Cela dit, je suis probablement le directeur qui aurait le moins de problèmes avec les externalisations. Les médecins employés au CHL ont fait ce choix. En revanche, le directeur d’un « hôpital ouvert » devrait craindre que les médecins agréés ne tournent le dos à l’hôpital s’ils estiment que leurs attentes seraient mieux satisfaites ailleurs.
Mais les patients pourraient trouver plus pratique de se rendre dans un centre médical plutôt que dans un hôpital.
C’est vrai. Ce n’est peut-être pas si loin, trouver une place de parking est plus facile, les couloirs sont moins longs et il y a moins d’agitation. Dans de tels centres, il faudrait bien sûr offrir la même qualité qu’à l’hôpital, et respecter les mêmes règles d’hygiène. Et – là, je reprends mon rôle de prestataire de services – le personnel ne devrait pas être soumis à des conditions de travail moins favorables ni à un salaire inférieur à ce qui est prévu par la convention collective des hôpitaux. Mais dans ce cas, je crains que ces autres « nouveaux » acteurs ne voient pas le jour. Car ils ne le font guère pour le bien commun, mais plutôt dans l’optique de la marge bénéficiaire.
Que faites-vous à votre retour de vacances ?
Je vais profiter de cette nouvelle liberté. Je continuerai à exercer en tant que pneumologue au CHL, mais en tant que médecin coopérant indépendant. Je n’ai jamais dit que je quittais le CHL ; je quitte simplement la direction et je prends ma retraite en tant que salarié. Ma charge de travail en tant que médecin restera toutefois tout à fait raisonnable.
Et la politique ? Vous avez dit un jour qu’après avoir quitté le Conseil d’État, vous vous étiez demandé : « Et maintenant ? » Puis est venue la candidature aux élections législatives. Et maintenant ?
Nous verrons bien. Après 45 ans d’adhésion, je resterai bien sûr fidèle à mon parti, mais je n’exercerai plus aucune fonction représentative. Ce qui est certain, c’est qu’à partir du 1er mars, je serai plus indépendant à tous les égards. Le reste se mettra en place tout seul.
