De plus en plus commercial

Le Centre médico-dentaire de Luxembourg est situé dans le quartier de la gare de Stater. Juste après l’entrée, une porte porte l’inscription « Gérante » : c’est là que Nathalie Déhé a son bureau. Non, elle n’est pas la directrice du centre dentaire, mais celle de la société immobilière Sarmalux SA. Cette dernière loue aux dentistes des salles de soins entièrement équipées. Les assistants et le secrétariat sont également compris dans le loyer. À l’entrée, un panneau indique que 15 dentistes exercent ici. À en juger par leurs noms, la plupart viennent de Roumanie et du Portugal. Oui, oui, confirme Mme Déhé, on trouve ici une grande diversité linguistique. Les patients apprécient cela. Tout comme les horaires d’ouverture : sept jours sur sept, en semaine de 9 h à 20 h, le week-end jusqu’à 17 h. Sarmalux dispose d’un autre centre au Kirchberg. Il est plus petit et fermé le dimanche. Quel est le montant du loyer demandé aux médecins ? « Je suis désolée, je ne peux pas vous le dire. »

Un dentiste établi exerçant dans la capitale affirme que « ces grands centres ne respectent pas l’éthique ». Des traitements inutiles seraient pratiqués, et on soutirerait de l’argent aux patients, car les dentistes doivent payer des loyers élevés. Selon lui, l’Association des médecins-dentistes (AMMD) « devrait prendre des mesures pour y remédier ». Devrait-elle vraiment ? Vers Pâques 2022, le président de l’AMMD, Alain Schmit, s’était plaint dans le journal *Das Wort* qu’il y avait « désormais trop de dentistes » et qu’« il vaudrait mieux limiter leur nombre ». Il est impossible de savoir comment le président de l’Association des médecins-dentistes évalue la situation et la nécessité d’agir. Carlo Ahlborn n’a pas répondu à une demande de renseignements de la part du journal *Land*.

Faire payer les patients reviendrait pour le moins à enfreindre le Code de déontologie, qui stipule : « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. » Le Dr A.* est locataire des locaux situés à Garer et au centre de Kirchberg, à Sarmalux. Il déclare : « J’applique toujours les tarifs en vigueur. » Il applique le supplément CP8, qui peut être facturé lorsqu’il n’existe pas de tarif pour un traitement ou que du matériel spécifique est nécessaire. « Mais je pense que mes tarifs se situent dans la moyenne luxembourgeoise. » S’il effectue un traitement pour lequel un tarif peut être dépassé sur devis, il en discute avec le patient. « En fait, je n’aime pas ça, cela nous éloigne de la médecine. » Mais c’est ainsi. « Nous vivons dans le capitalisme. » La question du loyer déplaît au Dr A. « Pourquoi voulez-vous savoir cela ? Ça n’a aucune importance ! » Après qu’on lui a fait remarquer le capitalisme et que son bailleur est probablement motivé par le profit, il dit à propos du loyer : « Ça va. » Et il ajoute qu’il n’est pas sûr qu’un dentiste qui loue un cabinet comprenant l’équipement, une assistante et un secrétariat soit soumis à une pression plus forte sur les coûts qu’un confrère qui monte son propre cabinet. « Celui-là doit peut-être rembourser un crédit coûteux et prescrit donc beaucoup de CP8. » En fin de compte, estime A., tout dépend du médecin. Lui-même préfère exercer dans un cabinet en location plutôt que d’avoir son propre cabinet.

Les centres médico-dentaires ont vu le jour au cours des cinq à six dernières années. Ils ont contribué à l’explosion du nombre de dentistes autorisés à exercer leur profession dans notre pays. 810 d’entre eux sont inscrits sur la liste tenue par le Collège médical. « Auparavant, on en comptait environ 500 », explique Pit Buchler, président du Collège. En novembre, le Collège, organe d’autocontrôle de la profession médicale, avait constaté une « évolution malsaine » dans le domaine de la médecine dentaire, « une croissance démesurée de cabinets dentaires, voire de centres dentaires, gérés par des sociétés commerciales douteuses, se vantant d’offrir des soins à toute heure, profitant des réseaux sociaux pour diffuser une publicité hors des limites de la déontologie médicale afin de développer une activité dépassant souvent l’utile et le nécessaire ».

Des propos sans détour. Lors d’un entretien avec le Land, M. Buchler doit admettre qu’« il n’est pas interdit à une société dirigée par une personne qui n’est pas dentiste de mettre à disposition des locaux et du matériel et de conclure pour cela une sorte de contrat de location ». La location à l’heure n’est pas non plus interdite. Le dernier contrat de ce type qu’il a vu prévoyait 120 euros de l’heure. Il n’est pas facile d’affirmer que cela conduit à une commercialisation. Travailler au Luxembourg semble manifestement attractif pour les dentistes. « Chaque mercredi, nous examinons les demandes de nouvelles autorisations d’exercer. Il y en a toujours une dizaine émanant de dentistes. » Beaucoup viennent de Roumanie et du Portugal. Obtenir l’autorisation d’exercer n’est pas difficile, du moins pour les médecins issus de l’UE. « Il suffit de fournir ses diplômes, de payer 55 euros de frais, puis l’autorisation est accordée. »

Ce qui est autorisé, simplement parce que ce n’est pas interdit, a donné lieu à une vaste zone grise. Pit Buchler déplore que des dentistes ne travaillent dans un centre qu’une fois par semaine. Mais cela est difficile à contrôler. Le Collège peut intervenir lorsque ce n’est pas un médecin, mais un gestionnaire qui établit les factures d’honoraires. Mais cela est difficile à prouver. Buchler connaît des centres où l’on a travaillé « toute la nuit » sur des patients souffrant de douleurs aiguës : « une approche purement commerciale ». Il est difficile de détecter ce genre de pratiques. Il y a des infractions au barème des honoraires, parfois graves, et dans le cas d’un traitement avec devis, les centres n’attendent « systématiquement » pas que la CNS approuve le devis.

Jean-Claude Schmit, directeur du service de santé publique, évoque lui aussi une « zone grise ». Les agents de ce service peuvent effectuer des contrôles inopinés. « Ce qui nous intéresse, ce n’est pas de savoir si un médecin est locataire », précise-t-il, « mais si les règles d’hygiène sont respectées et si toutes les autorisations nécessaires sont en règle. » En dentisterie, il s’agit avant tout des autorisations relatives à la radioprotection pour les appareils de radiographie. « La qualité des soins nous intéresse également, et c’est le médecin qui en est responsable. » Tout soupçon de faute professionnelle fait l’objet d’une enquête, mais ces cas sont « extrêmement rares ». Chaque année, on recense un ou deux cas réellement problématiques. « Tout comme il y a, parmi les dentistes traditionnels, ceux qui travaillent mal, il y a, dans les grands centres, de très bons médecins. » Le respect des dispositions tarifaires est quant à lui une autre question. « Cela concerne en premier lieu les CNS. »

Si cela ne tenait qu’au président du Collège médical, la CNS devrait « renforcer ses contrôles ». Celle-ci affirme toutefois qu’elle le fait déjà. « Les factures des dentistes sont systématiquement vérifiées ; en cas d’anomalies, le Service abus et fraude est saisi », indique la CNS au journal Land. Elle ne précise toutefois ni la fréquence ni l’ampleur de ces anomalies.

La zone grise qui fait l’attrait du Luxembourg comporte un aspect politique. Il est impossible de limiter le nombre de médecins en raison de l’affiliation automatique et obligatoire à la CNS. La supprimer, ou même simplement l’assouplir, conduirait à une médecine à deux vitesses. Même le CSV et le DP, pourtant connus pour leur sympathie déclarée envers « l’initiative privée », ne le souhaitent pas. En revanche, il existe depuis longtemps deux classes en médecine dentaire : le barème des honoraires des dentistes est particulièrement lacunaire, la CNS ne rembourse que le strict nécessaire. Selon les estimations de la CNS, les patient·e·s prennent en charge 60 % des frais de soins dentaires, que ce soit via le CP8, que seuls les dentistes sont autorisés à facturer, ou pour les traitements faisant l’objet d’un devis. Sans assurance complémentaire, cela est difficile à supporter.

Réorienter la médecine dentaire prise en charge par la sécurité sociale impliquerait de remettre en cause les libertés particulières de la profession. C’est difficile. On se souvient notamment que, il y a 20 ans, le président de l’Union des caisses de maladie – prédécesseur de la CNS – avait fait rédiger par un expert suisse un tout nouveau barème des honoraires dentaires, mais que l’association des dentistes avait refusé toute discussion à ce sujet. Comme cela relève de l’autonomie tarifaire, ce nouveau barème a fini par disparaître dans un tiroir. Pendant ce temps, la médecine dentaire devient globalement « de plus en plus commerciale », comme le constate le président du Collège médical. L’esthétique joue un rôle croissant, dont les coûts sont pris en charge par le patient lui-même, ou peut-être par une assurance privée. Il en va de même pour la médecine dentaire biologique et intégrative, qui est également proposée au Luxembourg.

Dans ce contexte, il n’est pas surprenant que la location de cabinets médicaux soit une idée commerciale intéressante. Il existe désormais huit grands centres, précise Pit Buchler. La société immobilière Sarmalux semble en tout cas tirer de bons profits de ces locations. Fondée en 2018, elle affichait déjà en 2020 un premier bénéfice net de 39 000 euros dans son bilan. En 2021, selon le dernier bilan publié, celui-ci avait grimpé à près de 155 000 euros.