« Une économie planifiée » règne dans le secteur de la santé, se sont plaints il y a deux semaines dans le journal *Le Wort* le président du LCGB, Patrick Dury, et le secrétaire général, Christophe Knebeler. « Cela ne fonctionnait déjà pas il y a 50 ans et a fait son temps depuis les années 1980. » Un peu plus loin dans l’article, ils déploraient que la pandémie de Covid et la guerre en Ukraine aient rendu « la planification prévisionnelle difficile de manière générale ».
On ne comprend pas très bien comment ces deux responsables syndicaux en sont arrivés à cette étrange contradiction. D’une manière ou d’une autre, ils ont l’impression que rien ne va assez vite et trouvent qu’on parle trop. Cette dernière remarque n’est pas tout à fait fausse. Et le terme de « plan » a effectivement le vent en poupe. La ministre de la Santé, Paulette Lenert, qui est depuis vendredi dernier la tête de liste désignée du LSAP pour les élections à la Chambre, promet, comme dernier grand coup, un « Plan national Santé ». Celui-ci devrait indiquer les mesures à prendre d’ici 2030 concernant le « système ».
Plan de santé : on peut malheureusement douter qu’il s’agisse d’un projet sérieux. D’une part, parce que le LSAP vante les mérites d’un « plan de santé » depuis son programme électoral de 2004. Tantôt il est censé garantir la cohérence en matière de prévention des maladies, tantôt il doit apporter des changements à de nombreux niveaux du système de santé. Mars Di Bartolomeo, ministre de la Santé et des Affaires sociales très présent dans les médias, en a fait un véritable mouvement : il a organisé chaque année une conférence sur la santé et a expliqué que ce plan n’était pas un document figé, mais un « travail en cours » qui, en réalité, ne s’achèverait jamais. Ce plan est également mentionné dans l’accord de coalition du gouvernement actuel. Il est censé constituer le « fil conducteur » de la prévention. Le fait que Paulette Lenert souhaite en faire un plan global à l’horizon 2030 tient sans doute aussi au fait que Di Bartolomeo, président de la commission parlementaire de la santé depuis 2018, la conseille sur le plan politique.
Il y a toutefois lieu de douter des promesses de Lenert concernant son plan, depuis qu’elle a présenté, l’été dernier, un bilan provisoire du « Gesondheetsdësch » à l’aide de 30 diapositives PowerPoint. Elle a ainsi montré où elle voulait aller, a-t-elle expliqué en octobre (d’Land, 21/10/2021). Or, les douze « axes stratégiques » présentés dans la présentation PowerPoint de la ministre abordent tous les sujets possibles et imaginables. De la prévention et l’amélioration de la communication avec le public, en passant par la numérisation et la promotion de l’innovation, jusqu’au « virage ambulatoire » déjà maintes fois cité et aux « ajustements » du cadre de financement. À moins que Mme Lenert ne présente un tout autre plan, elle n’en a pas. En tout cas, pas de concept politique clair. Or, cela serait nécessaire si l’on veut que les soins de santé répondent aux principes sociaux-démocrates d’un accès universel et égalitaire à des prestations de qualité. Il faudrait un concept aux objectifs très clairs, et pour y parvenir, il faudrait faire preuve d’une énorme persévérance politique.
Cela fait longtemps que cela n’a plus été démontré. C’était le cas en 1975, lorsque, après de longues discussions, le Centre hospitalier de Luxembourg (CHL), établissement public employant des médecins permanents, a été créé. La dernière fois, c’était en 1992, lors de la grande réforme des caisses d’assurance maladie, sur laquelle reposent encore aujourd’hui les principes sociaux-démocrates des soins de santé. Mais depuis plus de deux décennies, partout en Europe, les soins de santé s’orientent de plus en plus vers le marché, y compris vers le marché intérieur de l’UE. Quiconque souhaite s’opposer politiquement à cette tendance et préserver, dans un petit pays comme le Luxembourg, un système de santé encore de grande qualité et complet, doit savoir exactement comment s’y prendre. Il doit répondre à la question de savoir quelle part doit revenir à l’État et quelle part au marché, et dans quels domaines.
Les hôpitaux Il n’est pas erroné de commencer par s’intéresser aux hôpitaux. Car ils jouent un rôle prépondérant dans les soins de santé, avec 700 000 jours d’hospitalisation par an, 60 000 opérations et un million de consultations dans les polycliniques et les services d’urgence. Et parce qu’ils coûtent très cher : 1,1 milliard d’euros en 2021, soit 47 % des dépenses de la CNS. Les hôpitaux constituent le seul secteur de la santé réglementé, car il relève de la planification publique. Leur convention collective est probablement la plus avantageuse du pays. Les salaires relèvent du secteur parapublic, et la semaine de 38 heures est une réalité depuis longtemps. Dans le même temps, les hôpitaux constituent le domaine où les intérêts des groupes de pression se font particulièrement sentir, notamment ceux de l’OGBL et de l’association des médecins AMMD. Et ce que les hôpitaux proposent, là où ils se trouvent, intéresse les responsables politiques locaux.
À première vue, Paulette Lenert n’a pas tout de suite compris que ce n’était pas une bonne idée de transférer « les activités moins lourdes », voire de petites interventions chirurgicales, comme le souhaitait l’AMMD, qui en avait fait un argument de campagne majeur lors des élections de 2018. Lenert s’était longtemps occupée de la gestion de la pandémie de Covid-19, et son prédécesseur, Étienne Schneider, avait déjà entrouvert la porte aux délocalisations. L’année dernière, elle a mis un frein à cette tendance et n’a autorisé les délocalisations que vers des « antennes hospitalières ». L’AMMD s’en est indignée.
« Tout partout » Mais la question première n’est pas de savoir s’il faut ou non externaliser. Il s’agit plutôt de mieux organiser le secteur hospitalier. Au cours de la législature précédente, les responsables politiques avaient mieux cerné cet enjeu. L’accord de coalition de 2013 stipulait encore qu’il fallait en finir avec le « tout partout ». Tous les hôpitaux ne devaient pas continuer à tout proposer – c’était l’un des principaux consensus issus du mandat de Mars Di Bartolomeo. Mais lorsqu’une nouvelle loi sur les hôpitaux a été élaborée sous son successeur, Lydia Mutsch, on a renoncé à fixer des normes pour les services hospitaliers. Les « centres de compétence », dans lesquels les interventions particulièrement complexes auraient été regroupées dans certains établissements – comme Di Bartolomeo avait encore pu l’ancrer dans sa réforme de la santé de 2010 –, sont d’abord devenus des « centres virtuels » dans lesquels les spécialistes devaient passer d’un hôpital à l’autre, puis en « réseaux de compétences ». À ce jour, il n’en existe pas un seul. La concurrence entre les cliniques persiste.
Cela n’est pas seulement préjudiciable à la prise en charge des patients. C’est également un obstacle à l’excellence médicale. Et pour la formation des médecins, si celle-ci devait être prolongée à l’Université du Luxembourg au-delà des trois premières années du bachelor et si des spécialisations supplémentaires devaient être ajoutées au « troisième cycle », en plus de la médecine générale, de la neurologie et de l’oncologie.
Cette situation de concurrence malsaine reflète toutefois aussi le flou qui règne quant à la nature même de la médecine hospitalière au Luxembourg et à la manière dont elle devrait être organisée. Depuis le 18 novembre 1975, date à laquelle le député du DP Robert Prussen, lui-même médecin, a défendu la loi sur le CHL en tant que rapporteur parlementaire, aucun plaidoyer politique n’a été prononcé avec plus de passion en faveur d’une médecine hospitalière publique fonctionnant avec des médecins salariés. Ce qui ne signifie pas pour autant que Prussen avait tort. Au contraire : au moins dans les centres ou réseaux d’excellence, il ne devrait pas y avoir d’autre voie que celle du salariat.
750 000 euros. Si l’on poussait cette réflexion jusqu’au bout sur le plan politique, cela aurait de nombreuses conséquences. Le CHL, avec son personnel salarié, ne dispose pas d’un financement généreux. Cela s’explique notamment par le fait que tous les médecins, qu’ils soient indépendants, comme la plupart d’entre eux, ou salariés, doivent appliquer les mêmes tarifs conformément au barème en vigueur. C’est un peu comme si la médecine privée régnait partout au Luxembourg ; il n’est donc pas surprenant que l’AMMD ait toujours insisté sur cette règle. Or, dans le fonctionnement complexe d’un hôpital, il y a davantage d’activités médicales à rémunérer que le simple acte de soins prodigués au patient. La collaboration multidisciplinaire, par exemple, est un service rendu à la santé publique, mais elle n’est pas rémunérée. En revanche, ce qui est rémunéré l’est souvent de manière inéquitable. Ainsi, selon l’Inspection générale de la sécurité sociale, la radiologie (situation en 2021) reste non seulement la discipline médicale la mieux rémunérée, Le montant moyen des honoraires, d’environ 750 000 euros par an et par médecin, était en outre supérieur de près de 15 % à celui de 2017 et deux fois plus élevé que la moyenne toutes disciplines confondues. La cardiologie occupe la deuxième place du classement, avec plus de 500 000 euros.
Il faut bien noter qu’il s’agit là d’honoraires hors frais éventuels liés au cabinet. Mais la question se pose de savoir pourquoi certaines disciplines sont si bien rémunérées et d’autres bien moins. Une partie de la réponse tient au volume de travail que cela implique. L’autre, au fait que c’est ainsi que le souhaite l’ordre des médecins. Traditionnellement, c’est à elle qu’incombe la tâche ingrate de réguler les revenus de ses membres. Aucun ministre n’intervient à ce sujet. La CNS non plus. L’AMMD, quant à elle, ne veut pas prendre le risque que des modifications importantes du barème des honoraires entraînent des démissions de médecins en colère. Or, le problème réside notamment dans le fait que la structure tarifaire crée des incitations à travailler ou non à l’hôpital. Lorsque, l’automne dernier, tous les cardiologues du Centre hospitalier du Nord ont résilié leurs contrats de prestataires de services, ce n’était pas seulement en raison de la charge de travail élevée liée aux gardes. C’était aussi parce que les règles de rémunération permettent, dans cette discipline en particulier, de percevoir de bons revenus même en cabinet. C’est également dans ce contexte que la ministre de la Santé et le gouvernement se sont empressés de rémunérer les gardes. Si cette mesure était inévitable d’un côté, il est d’un autre côté regrettable qu’il soit de tradition de résoudre les problèmes du système par l’argent.
La politique de santé devrait avant tout veiller à ce que la médecine hospitalière fonctionne correctement. À ce que tous les hôpitaux puissent fonctionner sans heurts sur le plan organisationnel. Ce n’est pas que personne ne le comprenne. Mais c’est compliqué et hautement politique. Cela s’est notamment vu en 2017, lorsque Lydia Mutsch a tenté, avec son projet de nouvelle loi sur les hôpitaux, de subordonner les médecins hospitaliers aux hôpitaux en tant qu’établissements. L’AMMD a présenté cela comme une atteinte à la liberté de traitement et de prescription, alors qu’en réalité, il s’agissait pour elle d’échapper à tout contrôle. Au sein de la commission parlementaire de la santé, le projet de loi de Mme Mutsch a été remanié. Le DP et le CSV ont joué un rôle particulier dans ce processus.
Au Luxembourg, il serait judicieux de disposer d’un seul grand hôpital public, éventuellement doté d’antennes régionales. Et autour de celui-ci, un secteur extra-hospitalier bien structuré. Car il est vrai que les médecins hospitaliers couvrent à la fois la médecine hospitalière et la médecine extra-hospitalière, que ce soit dans des locaux situés au sein des hôpitaux, comme au CHL ou à Schuman, ou dans leurs cabinets privés. Cela engendre une charge de travail importante et constitue l’un des aspects de la pénurie de médecins. En raison de cette pénurie, le Luxembourg figure parmi les pays de l’OCDE où la proportion de personnel soignant dans les hôpitaux est particulièrement élevée. Cette situation confère à l’OGBL une position de force. Si la convention collective hospitalière est aussi avantageuse, ce n’est pas seulement dû à l’alignement sur les règles salariales de la fonction publique. C’est aussi parce que le personnel soignant surveille de près les perspectives de rémunération et les conditions de travail des médecins, et inversement. Les ministres du LSAP ont alors parfois tendance à se rallier à l’OGBL. Comme en 2017, lorsque Romain Schneider, alors ministre des Affaires sociales, a donné au syndicat une indication sur le montant qu’il pouvait réclamer pour la réévaluation des carrières des professionnels de santé dans les hôpitaux, car cela pouvait être pris en charge par le budget global de l’ensemble des hôpitaux. Les salaires ont fait un bond en avant. Ce qui a peut-être contribué à l’ascension de Nora Back, responsable du secteur de la santé et des services sociaux au sein du syndicat, au poste de présidente du syndicat. Et a encouragé l’association des médecins à formuler les revendications qu’elle a présentées lors de la campagne électorale de 2018.
Tarifs et forfaits La ministre actuelle de la Santé, ainsi que le ministre des Affaires sociales, semblent vouloir intervenir dans cette situation si complexe, notamment par le biais des tarifs. L’Inspection générale de la sécurité sociale prépare depuis cinq ans un « système de forfaits par cas » qui pourrait un jour remplacer les budgets hospitaliers. Ce système pourrait même, selon le principe du coût complet, inclure les honoraires des médecins – ce à quoi l’AMMD devrait toutefois s’opposer. En revanche, il est déjà pratiquement acquis que les activités externalisées par les hôpitaux seront rémunérées au forfait. Si les hôpitaux conservaient ces activités en interne, les mêmes forfaits s’appliqueraient. Avec ces forfaits, une logique de prix s’imposerait dans le système : le même prix pour tous pour la même prestation par diagnostic.
Si cela se produit, c’est risqué. Ceux qui ne parviennent pas à s’adapter au prix sont écartés du marché. Cela ne garantit pas pour autant une amélioration de la prise en charge. Mais c’est également risqué parce que la ministre de la Santé souhaite ouvrir la voie à des « sociétés de santé », qu’il s’agisse de sociétés de médecins ou d’autres professions. La question ne se limite pas à savoir ce que ces sociétés apporteraient à l’offre de soins. Tel qu’il est actuellement rédigé, le projet de loi prévoit que la ministre n’exigera pas des sociétés issues d’autres pays de l’UE que leurs associés exercent une profession médicale ou une autre profession de santé. Le droit européen ne le permettrait pas. Si ce modèle entrait en vigueur, cela aurait des conséquences. Cela ouvrirait la porte à des entreprises étrangères. Le marché luxembourgeois est attractif depuis des années, mais il est jusqu’à présent largement fermé et n’existe donc pas vraiment. On peut supposer que les acteurs étrangers sont mieux organisés et plus habitués à raisonner en termes de « tarifs » et de « forfaits » que tous ceux de notre pays.
Personne n’est là. Les patients s’en moqueraient-ils au final ? Peut-être. Mais les marchés incitent notamment à créer des segments « low-cost » et « premium ». Quiconque souhaiterait intervenir par la voie de la réglementation pour garantir la qualité aurait du mal à suivre le rythme. D’autant plus au Luxembourg, où l’on ignore encore quelle qualité est fournie à quel niveau du système de santé. Changer véritablement le système sera peut-être possible d’ici 2030. Mais uniquement grâce à une préparation digne d’un état-major et avec à sa tête une personne capable, malgré toutes les résistances et les pressions des lobbies, de mener à bien ce qu’elle souhaite. Ni un tel plan, ni une telle personne – quel que soit le parti – ne sont en vue.
