Am 29. Februar ist Romain Natis letzter Arbeitstag als Generaldirektor des Centre hospitalier de Luxembourg. Mit einer feierlichen Séance wird er verabschiedet. Seine Nachfolgerin Martine Goergen – bisher die Medizinische Direktorin des CHL –, die ab 1. März übernimmt, wird sich vorstellen, ebenso Martine Goergens Nachfolger Guy Berchem im Amt des Medizinischen Direktors. Romain Nati hatte der Commission administrative des CHL vergangenen Sommer mitgeteilt, aus der Direktion ausscheiden zu wollen. Der Kandidat auf der LSAP-Zentrumsliste zu den Kammerwahlen kam damit auch Spekulationen zuvor, ob der Generaldirektor eines großen Krankenhauses die Zeit hätte, auch Abgeordneter zu sein.
d’Land: Herr Nati, am 29. Februar ist Ihr letzter Arbeitstag. Wissen Sie schon, was Sie am 1. März machen?
Romain Nati: Ich fliege nach Thailand.
Nicht schlecht! Wären Sie am 8. Oktober ins Parlament gewählt worden, wäre in der ersten Märzwoche vielleicht eine Kommissionssitzung.
Ja, aber dass ich gewählt würde, war nicht sehr wahrscheinlich und auch nicht mein erstes Ziel. Ich habe vor allem kandidiert, um Paulette Lenert zu unterstützen. Ich war hundertprozentig von der Politik überzeugt, die sie gemacht hat, und wollte meinen Beitrag leisten. Das gelang ein bisschen – im Zentrum gewann die LSAP einen Sitz hinzu.
Was halten Sie vom Gesundheits-Kapitel im Koalitionsvertrag der CSV-DP-Regierung? Nicht in erster Linie als LSAP-Politiker, sondern als Krankenhausdirektor?
Es ist vielen Punkten vage gehalten und kann so oder so ausgelegt werden. Das muss nicht schlecht sein. Mein Eindruck ist aber, dass das Kapitel nicht aus einem Guss ist. Vielleicht wurden verschiedene Ideen geäußert, die am Ende mit rein sollten ins Regierungsprogramm. Gesundheitspolitisch scheint es eher ein Programm der Kontinuität zu sein als ein Paradigmenwechsel. Ich lese zum Beispiel, dass es bei der médecine conventionnée mit der CNS bleiben soll. Daraus folgt eine Menge, da ist der Rahmen schon mal gesetzt. Aber es gibt einigen Spielraum für die Exekutive, um ihn auszufüllen.
Sind Sie der neuen Ministerin schon begegnet?
Aus dem Staatsrat kenne ich Martine Deprez schon lange, wir haben in der Kommission Gesundheit, Sozialversicherung und Arbeit des Staatsrats zusammengearbeitet. In ihrem neuen Amt als Ministerin traf ich sie gestern, da war sie hier auf offiziellem Besuch (das Interview mit Romain Nati fand am Dienstag statt, d.Red.).
Sie ist auf Nolauschtertour?
Sie hört zu, und sie kann zuhören. Ich meine, dass sie Entscheidungen trifft, wenn sie ein Dossier beherrscht. Ich habe ein äußerst positives Vorurteil, was ihre Arbeit angeht.
Wie groß war die Innovation, als 1975 das CHL gegründet wurde?
Strukturell war sie groß. Sie brachte eine andere Variante des Funktionierens eines Spitals ins System: ein hôpital fermé. Ein hôpital ouvert hat Patienten strenggenommen nur, wenn Ärzte sie von draußen mitbringen. Der Patient hat dann einen Vertrag mit dem Arzt über die medizinische Behandlung, mit dem Krankenhaus hat er einen über den Aufenthalt dort. In einem hôpital fermé dagegen ist der Arzt Teil des Ganzen. Die Stationen im Spital sind entsprechend strukturiert, die Medizin ist nach Spezialitäten organisiert. Die Ärzte sind permanent präsent, das Pflegepersonal entwickelt spezialisierte Kompetenzen. Darauf wurde am CHL von Anfang an viel Wert gelegt.
Konnte für diese neue Art von Spital nur die sozialliberale Koalition sorgen, die 1974 bis 1979 an der Regierung war?
Die Verabschiedung des CHL-Gesetzes fiel in diese Zeit, aber das Projekt wurde mehr als zehn Jahre lang vorbereitet. Vor Emile Krieps von der DP waren daran CSV-Gesundheitsminister beteiligt. Die Stadt Luxemburg spielte eine wichtige Rolle, anfangs LSAP-Bürgermeister Paul Wilwertz, eingeweiht wurde das CHL von Colette Flesch von der DP. Als eine neue Errungenschaft der Jahre 1974 bis 1979, wie zum Beispiel die Entkriminalisierung der Abtreibung, kann man das CHL demnach nicht bezeichnen.
Parlamentarischer Berichterstatter zum CHL-Gesetzentwurf war der DP-Abgeordnete Robert Prüssen, der selber Krankenhausarzt war. Bei der Lesung des Gesetzentwurfs am 18. November 1975 hielt er in der Kammer ein leidenschaftliches Plädoyer für ein öffentliches hôpital fermé und sagte sogar, die besondere Strukturierung des CHL mit Vollzeit-Medizinern „s’étendra sûrement sur nos autres centres hospitaliers régionaux Ettelbruck et Esch-sur-Alzette, évidemment seulement après cette expérience, espérons-le, concluante“.
So funktionieren wir immer noch und wollen das auch weiterhin.
Konnte das CHL sich in den Jahren seither so entfalten?
Ja und nein. Es hat seinen Platz in der nationalen Krankenhauslandschaft eingenommen. Die meisten nationalen Dienste sind bei uns angesiedelt, 12 von 18. Es arbeiten 2 700 Leute hier, auf 40 Stationen, die Aktivität des CHL ist riesig. Aber es agiert in einem Rahmen, der ihm Grenzen setzt. Jeder Luxemburger Arzt kann nur abrechnen, was er an Behandlungsakten am Patienten geleistet hat. Der angestellte CHL-Arzt rechnet genauso ab. Wir sind von der Tarifierung her mit der liberalen Medizin gleichgestellt, bezahlen unsere angestellten Ärzte aber mit Pauschalen. Die Einnahmen dafür können nur die Tarife pro Akt sein, die in der Gebührenordnung der Ärzte stehen. Die aber enthält von Disziplin zu Disziplin zum Teil große Ungerechtigkeiten. Das ist eine Bürde für uns. Trotzdem eine gute Organisation hinzukriegen, obwohl die Einnahmen bei gleicher Arbeit des Arztes unterschiedlich sind, ist überhaupt nicht einfach.
Der jüngste Jahresbericht der Generalinspektion der Sozialversicherung deutet das an: Die durchschnittlichen Honorareinnahmen pro Spezialität und Arzt lagen 2022 zwischen 170 000 Euro in der Neuropsychiatrie und 800 000 Euro in der Radiologie. Wenn das CHL all diese Disziplinen hat, wie gleicht es solche Unterschiede aus?
Dat ass en Défi! Es soll ja möglichst kein Arzt sagen: Ich gehe ein paar Kilometer weiter, wo ich für dieselbe Arbeit als freiberuflicher Belegarzt ein Mehrfaches verdiene, weil ich mein Honorar behalten kann. Auf der anderen Seite ist beispielsweise die Kinderheilkunde im liberalen Sektor eine weniger attraktive Fachdisziplin. Es ist kein Zufall, dass unsere Kannerklinik so groß ist, während andere Spitäler Probleme haben, auch nur eine pédiatrie de proximité auf die Beine zu stellen. Dass andererseits – wenn wir auf die gut dotierten Disziplinen schauen – gefragt wird: „Wieso sollen radiologische Untersuchungen nicht auch in einem secteur extrahospitalier möglich sein?“, ist ebenfalls kein Zufall.
Das heißt, am CHL wird zwischen Radiologen und Kinderärzten umverteilt?
Ja, und zum Glück gibt es nach wie vor Ärzte, für die der Verdienst nicht das höchste der Gefühle ist und die Erfüllung auch in anderen Hinsichten suchen. Dem versuchen wir, gerecht zu werden: durch unsere Arbeitsorganisation, durch Aktivitäten in Ausbildung und Forschung.
Eigentlich ist es ja verrückt, ausgerechnet das öffentliche hôpital pilote, wie es 1975 im Parlament genannt wurde, dazu anzureizen, dass seine Ärzte so viel wie möglich in Rechnung stellen. Gab es nie politische Vorstöße, daran etwas zu ändern?
Naja, verrückt bin ich deshalb noch nicht geworden. Ich sage auch nicht, dass die Abrechnung pro Akt per se schlecht ist. Aber sie ist der einzige Ansatz in unserem Land und damit der Motor für ärztliche Tätigkeit in sämtlichen Spitälern. Gut wäre, auch andere Verrechnungsmöglichkeiten zu haben. Sie fragen nach Vorstößen: Nach meiner Erfahrung war das für die entscheidenden Instanzen nie Grund zu großer Sorge. Beim Ärzteverband AMMD sowieso nicht, er ist gegen eine Abkehr vom Akte-Ansatz. Aber auch die CNS war nie stark an alternativen Modellen interessiert, nicht mal an Pilotversuchen. Team-Besprechungen zum Beispiel gibt es im Tarifsystem der Ärzte nicht. Es ist demnach vergütungsmäßig nicht vorgesehen, dass Ärzte miteinander sprechen und sich über den Parcours der Patienten austauschen. In der Onkologie wurde ein Tarif für multidisziplinäre Besprechungen eingeführt. Aber als Akt am Patienten – alles muss in dieses Schema passen. Mit der Konsequenz, dass die CNS diesen Tarif zwar für die Onkologie akzeptiert hat, aber auf der Bremse steht, sowas auch in anderen Bereichen zu ermöglichen. Gut ist das nicht. Eigentlich müssten nicht nur Ärzte miteinander sprechen, sondern auch Ärzte und Pflegepersonal. Es gibt einen forfait hospitalisation, wiederum als Akt, in dem Besprechungen inbegriffen sein sollen. Aber ob sie stattfinden oder nicht, spielt keine Rolle, denn der Tarif bleibt derselbe.
Wie steuert das CHL dem entgegen, wenn die Einnahmen diesen Regeln unterliegen?
Wir haben gelernt, mit ihnen zu arbeiten. Gegengesteuert haben wir zum Beispiel vor ein paar Jahren mit einer Reform der Verträge unserer angestellten Ärzte. Sie wurden um einen variablen Teil ergänzt: Wer mehr arbeitet, kann in gewissen Grenzen mehr verdienen. Aber ohne, dass wir dazu anreizen wollen, möglichst viel abzurechnen; die Reform ist ziemlich komplex in dieser Hinsicht. Wir mussten das intern machen, um überhaupt weiter funktionieren zu können und die Verdienstmöglichkeiten am CHL wettbewerbsfähig gegenüber Häusern mit liberaler Medizin und Belegärzten zu halten.
Vor allem Ärzt/innen des CHL sind Mitglied im Verband der Médecins salariés hospitaliers (MSH). Im Dezember schrieb die MSH, die Spitäler „entlasten“ zu wollen, wie das im Koalitionsvertrag steht, sodass sie sich stärker auf „schwere und komplexe Erkrankungen konzentrieren“ können, müsse unbedingt einhergehen mit einer anderen Finanzierung. Sind das Ihre Argumente in einer anderen Form?
Auf weniger schwere Fälle können wir zum einen wegen unseres Ausbildungsauftrags nicht verzichten. Der steht im CHL-Gesetz. Ein terrain de stage für angehende Ärzte zu sein, bedeutet, die Studenten mit dem ganzen Spektrum einer spezialisierten Fachrichtung zu konfrontieren. Also auch mit leichteren Fällen. Zum anderen stellt sich tatsächlich erneut die Finanzierungsfrage: Wenn ein bei uns angestellter Spezialist sich eine Stunde lang mit einem Patienten unterhält, aber das Honorar laut Akt in der Gebührenordnung dasselbe ist wie für eine Sprechstunde von 15 Minuten bei einer weniger komplexen Erkrankung, dann ist es für das Spital schwierig, sich auf das Komplizierte konzentrieren zu wollen, wenn es dem Arzt ein kompetitives Gehalt zahlen möchte. So einfach ist das.
War das nie ein Thema für die Politik, für die LSAP auch nicht?
Sagen wir es mal so: Es gab noch keine Regierung, die sich das so in ihr Koalitionsprogramm geschrieben hat. Wahrscheinlich, weil man es ja national umsetzen müsste. Dann stellen sich Fragen wie die nach der Gleichheit vor dem Gesetz oder, prosaischer ausgedrückt, ob das CHL gegenüber den anderen Spitälern bevorzugt würde. Wir geben die Hoffnung nicht auf, dass sich vielleicht für die nationalen Dienste etwas finden lässt. Die services nationaux spielen in der Versorgung eine besondere Rolle.
Wie schätzen Sie die Konkurrenz zwischen den Spitälern ein, vor allem in Luxemburg-Stadt? In den Neunzigerjahren setzte die CSV sich massiv dafür ein, die Stater Kongregationskliniken zu einem großen „privaten“ Konkurrenten des öffentlichen CHL zu fusionieren. Was mit dem Hôpital Kirchberg schließlich geschah. Die Hôpitaux Robert Schuman sind heute noch größer.
Ich kam 2008 in die CHL-Direktion. Zunächst als Medizinischer Direktor, 2012 wurde ich Generaldirektor. Ich meine, in diesen 15 Jahren war der Drang nach Konkurrenz nie so schwach wie heute. Mein Arbeitsverhältnis mit dem Generaldirektor der Hôpitaux Schuman ist sehr gut. Natürlich spielt jeder seine Rolle gegenüber seinem Krankenhaus-Träger. Doch die Zeiten, in denen alles gut war, was man selber bekam, aber der andere nicht, sind vorbei.
Wie kam es dazu?
Vielleicht lag es am Charakter der Leute in den Führungspositionen. Und daran, ob sie von ihrem Verwaltungsrat bedrängt werden oder nicht, Beute einzufahren. Seit ein paar Jahren treffen sich die Präsidenten der Verwaltungsräte der vier Akutspitäler regelmäßig. Dass sie dort nicht darüber reden, wie der eine seinen Direktor dazu anstacheln kann, den anderen etwas wegzunehmen, ist klar. Es ist ein konstruktiver Geist entstanden. Ganz bestimmt eine Rolle gespielt hat die Covid-Pandemie. Da waren wir nur gemeinsam stark, diese Erfahrung wirkt bis heute nach.
Aber hat ein hôpital fermé wie das CHL am Ende nicht doch andere Ziele und Prioritäten als die anderen drei Häuser, die hôpitaux ouverts sind?
Das ist ein wichtiger Punkt. Ich stelle fest, dass in den anderen Direktionen viel proaktiver über die Krankenhausmedizin diskutiert wird als noch in der gar nicht weit zurückliegenden Vergangenheit. Da wird die Frage gestellt, ob freiberufliche Belegärzte stärker ins Spital als Betrieb integriert sein sollten und ob das hôpital ouvert im 21. Jahrhundert das Maß aller Dinge sein kann.
Salariatsmedizin überall?
Auch am CHL sind nicht alle Ärzte angestellt. Freiberufler sind bei uns médecins coopérants, das hat verschiedene historische Gründe. Mit einem Schlag überall Salariatsmedizin einzuführen, wäre gar nicht möglich. Das wäre eine Einschränkung eines freien Berufes, die noch eine ganz andere Größenordnung hätte als einem Radiologen zu untersagen, in einer Praxis ein IRM zu betreiben. Ich könnte mir eine Ausweitung der Kohabitation von Angestellten und Freiberuflern, so wie am CHL, vorstellen. Oder dass ein Belegarzt bestimmte Leistungen wie bisher à l’acte abrechnet, während er für andere pauschal bezahlt wird – für administrative Leistungen zum Beispiel oder für Forschungsaktivitäten.
Wie wird am CHL Qualität gemessen?
Zunächst, indem wir intern durch interdisziplinäre Teamarbeit für Transparenz sorgen. So diskutieren die Teams, wie sie arbeiten, ob das dem state of the art entspricht. Beziehungsweise, wenn etwas nicht gut lief, woran das lag, ohne jemanden zu beschuldigen. Das ist eine Art peer review und der interne Aspekt. Extern versuchen wir, Akkreditierungen und Zertifizierungen zu erlangen, die ein Ausweis für Qualität sind und die man sich immer wieder neu verdienen muss. Fachdienste lassen wir zertifizieren, das ganze Krankenhaus akkreditieren. Das CHL hat die Akkreditierung JCI. Sie ist für uns wichtig. Da werden sämtliche Prozesse durchleuchtet: Wie die Abläufe der Behandlungen beschaffen sind, also die Parcours der Patienten; wie ihre Familien eingebunden werden; wie das Spital seine Tätigkeit dokumentiert; ob es Hygiene-Aktionspläne gibt, wie sie aufgestellt und evaluiert werden. Die Liste ließe sich noch fortsetzen. Die Frage, wie kontrolliert wird, was ein Arzt macht, gehört auch dazu. Luxemburg hat ein System, das es zum Beispiel mir als Facharzt für Lungenkrankheiten nicht prinzipiell verbietet, Untersuchungen am Herzen vorzunehmen. Oder ein Kind zur Welt zu bringen. Am CHL geht das nicht. Kann man sich heute vorstellen, dass ein Chirurg morgens einen Bauch operiert und nachmittags einen Beinbruch? Das gab es schon. So ein Katalog, der einem Klinikarzt erlaubt, bestimmte Dinge zu tun und andere nicht, heißt privileging. Am CHL ist das einfacher durchsetzbar als an einem Belegarzt-Krankenhaus.
Nehmen wir an, Sie könnten das Gesundheitssystem ganz neu entwerfen. Wie sähe es aus?
Auf einem weißen Blatt? Ich denke, wir haben zu viele Spitäler! Nicht als Gebäude, aber als Organisationsstrukturen. Zehn Verwaltungsräte, zehn Direktionen – das ist nicht effizient. Es müsste auch viel mehr mutualisiert sein, nicht nur hypothetisch auf dem weißen Blatt, sondern im heutigen System auch: Labors, Sterilisation, die gemeinsame Einkaufszentrale, von der schon seit Jahren die Rede ist. Und die Informatik: Wieso hat beinah jeder ein anderes Krankenhaus-Informationssystem?
Welche Rolle würde der secteur extrahospitalier in ihrem Entwurf spielen? Das Thema wird ja politisch wieder zur Sprache kommen, wenn die Regierung durch den extrahospitalier die Spitäler entlasten will, damit sie sich auf das Wichtige konzentrieren können.
Da müssten wir zunächst klären, was extrahospitalier bedeuten soll: außerhalb der Mauern eines Spitals oder außerhalb seiner Organisation? Wenn außerhalb der Mauern gemeint sein soll, damit die Leute weniger oft ins Spital gehen müssen, wieso nicht? Unser Praxiszentrum in Mersch zum Beispiel bietet das an. Außerhalb der Organisation der Spitäler würde die Frage sich anders stellen. Da müsste es ein level playing field geben, die Spitäler dürften nicht geschwächt werden. Wobei: Ich bin wahrscheinlich der Direktor, der die wenigsten Probleme mit Auslagerungen hätte. Die Ärzte, die am CHL angestellt sind, haben das so gewählt. Ein Direktor eines hôpital ouvert dagegen müsste fürchten, dass Belegärzte dem Spital den Rücken kehren, falls sie meinen, ihre Wünsche würden anderswo besser erfüllt.
Aber die Patienten könnten finden, dass es bequemer ist, in ein Centre médical zu gehen als in ein Krankenhaus.
Stimmt. Es ist vielleicht nicht so weit dorthin, die Suche nach einem Parkplatz ist weniger aufwändig, die Gänge sind nicht so lang und es herrscht weniger Betriebsamkeit. In solchen Zentren müsste natürlich dieselbe Qualität angeboten werden wie in Spitälern, es müssten dieselben Hygieneregeln befolgt werden. Und – jetzt bin ich wieder ganz Dienstleister – für das Personal dürften keine schlechteren Arbeitsbedingungen und kein kleineres Gehalt gelten als laut dem Kollektivvertrag für die Spitäler. Aber dann, fürchte ich, wird es diese anderen „neuen“ Akteure nicht geben. Denn die machen das kaum für das Gemeinwohl, sondern mit Blick auf die Gewinnspanne.
Was machen Sie nach der Rückkehr aus Ihrem Urlaub?
Ich werde meine neuen Freiräume genießen. Ich werde weiterhin als Pneumologe am CHL praktizieren, aber als freiberuflicher médecin coopérant. Dass ich das CHL verlasse, habe ich nie gesagt, ich verlasse nur die Direktion und trete als Angestellter in den Ruhestand. Mein Pensum als Arzt wird aber durchaus überschaubar bleiben.
Und die Politik? Sie haben mal gesagt, nach dem Ausscheiden aus dem Staatsrat hätten Sie sich gefragt: Was jetzt? Dann kam die Kandidatur zu den Kammerwahlen. Und was jetzt?
Mal sehen. Meiner Partei bleibe ich nach 45 Jahren Mitgliedschaft natürlich weiterhin treu, jegliche repräsentative Tätigkeiten sind allerdings kein Thema mehr. Sicher ist, dass ich ab 1. März in allen Hinsichten unabhängiger sein werde. Alles andere findet sich.