Ende voriger Woche wurde es offiziell: Die Schlichtung zwischen CNS und Ärzteverband AMMD war gescheitert. Der Regierungsrat stimmte am Montag zwei Entwürfen von Gesundheits- und Sozialministerin Martine Deprez (CSV) für großherzogliche Verordnungen zu – eine für die Ärztinnen, eine für die Zahnärzte. Gibt es nicht noch eine Einigung mit der AMMD, diesmal eine politische, werden die Verordnungen Ende Oktober die beiden Konventionen zwischen AMMD und CNS ersetzen. Bis es eines Tages neue Konventionen gibt. Was in den Verordnungsentwürfen steht und wie es gemeint ist, dürfte für Diskussionen sorgen. Im Entwurf für die Ärzte füllen allein die Artikel, ohne Kommentare, 200 Seiten. Die Konvention der Ärzte ist nur 64 Seiten lang. Das ist das Risiko, das die AMMD einging, als sie die Konventionen am 30. Oktober kündigte: In eine Verordnung kann die Regierung schreiben, was sie will.
Offen Front gemacht gegen die CNS hatte die AMMD ab Frühjahr vorigen Jahres. OGBL und LCGB hatten mit dem Krankenhausverband FHL einen Zusatz zum Kollektivvertrag für das Klinikpersonal unterzeichnet. Der vollzieht automatisch, wenngleich mit Verzögerung, die Entwicklung des Punktwerts im öffentlichen Dienst nach. Die AMMD beschwerte sich, dass das automatisch geschieht. Während die CNS ihr, wie den Verbänden der anderen freien Berufe auch, erklärt hatte, für die Aufbesserung ihrer Honorare fehle es an Geld. So begann der Konflikt mit der Kasse.
Das ist bemerkenswert, weil sich daran viel darüber ablesen lässt, wie das Luxemburger System funktioniert und wer darauf welchen Einfluss nimmt. Und wie effizient die insgesamt rund fünf Milliarden Euro aus der Krankenversicherung für Krankengeld, Sachleistungen und die Verwaltung der Kasse ausgegeben werden.
Vor einem halben Jahrhundert waren die Luxemburger Ärztinnen und Ärzte wie Staatsbeamte. Dabei waren sie überwiegend Freiberufler. Doch ihre Tarife stiegen mit dem Index und dem Punktwert im öffentlichen Dienst. Das war so, weil die Mitte der 1960-er Jahre hierzulande eingeführte konventionierte Medizin anders ausgelegt wurde als in Belgien und Frankreich. Dort ist die Konventionierung freiwillig. Wer sich konventionieren lässt, kann zu bestimmten Zeiten hors convention arbeiten. In Luxemburg wurde sie automatisch und obligatorisch, mit dem Versprechen: Wir bezahlen euch gut. Handelte die CGFP ein vorteilhaftes Gehälterabkommen beim Staat aus, profitierten die Ärzte mit.
Dabei blieb es bis zur Stahlkrise. Welche den Krankenkassen ein jedes Jahr weiter wachsendes Defizit einbrachte. Für 1982 wurde es auf eine Milliarde Franken veranschlagt. In jahrelangen Diskussionen über die Sanierung der Kassen wollte die damalige CSV-DP-Regierung unter Pierre Werner die Krankenversicherung durch höhere Beiträge, höhere Eigenbeteiligungen der Versicherten und Kürzungen bei den „Lieferanten“ sanieren, unter ihnen die Ärzt/innen. 1983 verloren sie Index und Punktwert. An ihrer Stelle, das hatte die Krankenkassenunion UCM (Vorläuferin der CNS) 1981 angeregt, sollte ein „Parallelismus zwischen der ‚masse salariale cotisable‘ und der ‚masse des honoraires médicaux‘“ treten, schrieb das Land am 20. November 1981. Über den Parallelismus hinaus würden die Honorare „unter Berücksichtigung der medizinischen Technik, der der Altersstruktur der Bevölkerung sowie der Zahl der niedergelassenen Ärzte“ angepasst. Mit Änderungen wurde der Parallelismus 1992 in einer großen Krankenkassenreform zum Gesetz. Es führte für die Spitäler ab 1995 Budgets ein. Für die Ärzt/innen sollte ab 1993 alle zwei Jahre eine Honoraraufbesserung verhandelt werden. Der Zuwachs des durchschnittlichen beitragspflichtigen Einkommens (revenu moyen cotisable) in den beiden Jahren vorher sollte das Maximum sein. Kleiner würde es, wenn das Volumen der Honorare stärker zunähme als das revenu moyen cotisable. Die Alterung der Bevölkerung sollte dabei herausgerechnet werden. Das gilt bis heute. Auch für die anderen freien Gesundheitsberufe. Es ist die lettre-clé, um welche die Tarife angehoben werden können, wenn sich der konventionierte Berufsverband mit der CNS darüber einigt.
Dass die AMMD das vor einem Jahr zum Konfliktpunkt mit der CNS machte, bringt eine fast 50 Jahre alte politische Diskussion wieder auf. Und die einigermaßen geglückte Beilegung durch die Reform von 1992. Nicht, dass es später keinen Streit mehr gegeben hätte. Im Jahr 2000 etwa versuchte die AMMD die damalige CSV-DP-Regierung erst von der Abschaffung der automatischen und obligatorischen Konventionierung zu überzeugen, dann von einer Teil-Konventionierung wie in Belgien. Weil das vor allem für die CSV unter Premier Jean-Claude Juncker nicht in Frage kam, attackierte die AMMD den Mechanismus zur Honoraraufbeserung. Und die Beschränkung schwerer Technik auf die Spitäler – die müsse weg. Im Rückblick sieht es aus, als wiederhole diese Geschichte sich heute. Oder ab 2017 schon, als der schnelle Zugang zu IRM auch außerhalb der Spitäler zu dem Kriterium für eine moderne Medizin geworden zu sein schien.
Vor 25 Jahren beendete die Juncker-Polfer-Regierung den Konflikt, indem sie den Ärzt/innen den Index auf ihre Honorare zurückgab und eine Einmal-Aufbesserung um 6,67 Prozent obenauf. Woran sie nicht rührte, war der parastaatliche Krankenhaus-Kollektivvertrags. Er stand auch in den 1980-ern in den langen Diskussionen um Krankenkassendefizite nie in Frage. Das Land notierte am 6. Dezember 1985: „Mit Hilfe des 83-Maßnahmenpakets allein [aus dem Jahr 1983] werden sich die Krankenkassen-Finanzen nicht dauerhaft sanieren lassen; dazu werden zusätzliche Maßnahmen vonnöten sein.“ Denn: „Auch will die dem staatlichen Sektor zugestandene Punktwert-Erhöhung beim Krankenhaus-Personal nachvollzogen sein.“
Die Ausgaben für die Spitäler sind der größte Kostenpunkt für die Krankenversicherung: 1,516 Milliarden Euro im Jahr 2025, 8,5 Prozent mehr als im Jahr zuvor. Die Arzthonorare sind der zweitwichtigste Posten. 2025 machten sie 724,9 Millionen Euro aus, waren um 7,3 Prozent gestiegen. Für die Zahnarzthonorare wendete die CNS 172,8 Millionen Euro auf, ein Zuwachs um 16,1 Prozent.
In der längeren Rückschau nahm der Aufwand für Arzt- und Zahnarzthonorare stärker zu als der für die Spitäler. Die Ausgaben für Arzthonorare stiegen zwischen 2015 und 2025 um hundert Prozent, die für Zahnarzthonorare um 135 Prozent. Der Zuwachs für die Spitäler betrug 89 Prozent. Allerdings machen in den Spitälern die Personalkosten um die 60 Prozent der Ausgaben aus, mit Abweichungen von Haus zu Haus. Die OECD stellte in ihrem jüngsten Bericht Health at a glance 2025 fest, dass Luxemburg die mit Abstand bestbezahlten Krankenpfleger/innen der 33 OECD-Staaten hat: mit einem durchschnittlichen kaufkraftbereinigten Jahreseinkommen von 124 000 US-Dollar, vor den USA mit 93 000 Dollar.
Auf der Seite der Ärzte wiederum sind die Einkünfte sehr ungleich verteilt. Die General- inspektion der Sozialversicherung (IGSS) publiziert schon lange keine Daten über Bruttoeinkommen der Ärzt/innen mehr, weshalb Luxemburg im OECD-Vergleich dazu fehlt. Nur die Honorareinnahmen je nach Disziplin macht die IGSS publik; von denen nicht nur Steuern und Sozialabgaben, sondern auch Kosten für eine Praxis und Personal, etwa eine Sekretärin, abgezogen werden müssen. Doch die Spanne reichte 2024 am unteren Ende von 300 000 Euro für Kinderärztinnen, knapp 300 000 für Allgemeinmediziner und 250 000 Euro für Endokrinologinnen. Am oberen Ende nahm ein Radiologe im Schnitt 1,06 Millio- nen ein, ein Kardiologe rund 650 000 Euro.
Solche Unterschiede zu beheben, ist Sache der AMMD. Sie versucht das in den Honoraraufbesserungen alle zwei Jahre (wenn es eine gibt) und verteilt zwischen den Disziplinen um. Da die Unterschiede nach wie vor groß sind, hat sie offenbar noch viel Arbeit vor sich. Denn warum sollte ein Arzt nur wegen seiner Disziplin mehr verdienen? Sind nicht alle wichtig für die Gesellschaft?
Solche Fragen müssen sich stellen, wenn – wie die Regierung das will und die AMMD das seit zehn Jahren fordert – in der Gesundheitsversorgung mehr Angebot geschaffen werden soll. Durch einen virage ambulatoire von Aktivitäten aus den Spitälern in Praxen und in größere Centres médicaux. Dann muss das knappe Geld effizient eingesetzt werden.
Die AMMD greift den Kern der Reform von 1992 an. Die Krankenversicherung kommt nur auf für das, was „utile et nécessaire“ ist. Die Verschreibungen der Ärzte sollen sich auch danach richten. Die Aufbesserungen der Honorare orientieren sich ebenfalls daran. Eine zentrale Forderung der AMMD lautet, utile et nécessaire „anders“ zu definieren. Das steht auch im Protokoll zur gescheiterten Schlichtung. Was es heißen soll, ist unklar; die AMMD will die politische Bereitschaft der Regierung erzwingen, darüber überhaupt zu diskutieren. Es könnte heißen, der AMMD einen Platz in den Gremien der CNS einzuräumen, um mit ärztlicher Expertise über das utile et nécessaire mitzuentscheiden; im Ausland geschieht das. Es könnte auch heißen, dass der Ärzteverband strategisch darauf abzielt, den öffentlichen Anteil an den Leistungen zurückzufahren, damit Platz wird für private Elemente.
Doch die Frage nach der Betriebswirtschaft im System wird sich auf jeden Fall stellen. Weil der CNS das Geld ausgeht und das Angebot außerhalb der Kliniken wachsen soll. Die jahrzehntelange Konzentration auf die Kliniken war politisch gewollt, sie diente nicht zuletzt zur Kostenkontrolle. Im Vorstoß der AMMD liegt eine Chance für mehr Effizienz. Wenn das System solidarisch bleiben soll, muss es kohärent geführt werden.
Eine große Frage ist, ob diese Diskussion ernsthaft wird geführt werden können. Weil das langfristig geschehen muss und weil es politisch schwierig wird mit Blick auf das Klinikpersonal. Dort liegt das Einflussfeld von OGBL und LCGB, vor allem des OGBL. Wie weit es reicht, zeigte sich 2017, als über die Aufwertung der Karrieren des höher qualifizierten Klinikpersonals verhandelt wurde. Der damalige LSAP-Sozialminister Romain Schneider gab OGBL und LCGB im Radio den Hinweis, welche enveloppe dafür zur Verfügung stehe. Er mischte sich damit in die Tarifautonomie der Gewerkschaften mit der FHL ein, aber die kleine Handreichung an den OGBL sollte offenbar sein. Das Verhandlungsergebnis reizte diese enveloppe genau aus. Die Krankenhausausgaben der CNS machten im Jahr danach, 2018, kaum überraschend, einen Satz um 11,9 Prozent nach oben.
Das ist mehr als eine Anekdote. Im März dieses Jahres wurde ein neuer Spital-Kollektivvertrag abgeschlossen. Er vollzieht nicht nur das Gehälterabkommen beim Staat weiter nach. Er enthält auch einen Punkt 6, laut dem Personalvertreter in größeren Kliniken ihr Gehalt künftig berechnet erhalten sollen einschließlich Sonntagsarbeit, extra Präsenzzeiten und so fort, die geleistet wurden, ehe man Personalvertreter wurde. Bezahlt würde damit eine Leistung, die nicht mehr erbracht wird – aus öffentlichem Geld. In einem effizienten System sollte das nicht so sein. p
