Le 6 juin 2021, un(e) patient(e) a payé 160,44 euros pour un trajet en taxi-ambulance entre le Chem et la rue Charly Gaul à Esch-sur-Alzette. Une semaine plus tard, ce même trajet coûtait 110,44 euros. Le 20 juin, le montant s’élevait à 165,44 euros et le 11 juillet, à 105,44 euros. La distance à parcourir pour ce trajet est inférieure à deux kilomètres. À chaque fois, un forfait de 100 à 140 euros a été facturé pour un trajet allant jusqu’à 30 kilomètres, auquel s’ajoutait un supplément compris entre 5 et 25 euros pour le nettoyage du véhicule et l’accompagnement du patient. Dans d’autres cas survenus en 2019 à Luxembourg-ville, le forfait de 30 kilomètres a été facturé entre 50 et 55 euros pour un trajet de moins de dix kilomètres. L’association de défense des patients a présenté ces exemples il y a un an et demi lors d’une conférence de presse afin d’illustrer le caractère arbitraire de la tarification dans le secteur du transport privé de malades. Il est difficile de dire dans quelle mesure ces exemples sont représentatifs, s’il s’agit d’exceptions ou de tarifs courants. Il n’existe pas de tarifs uniformes et transparents dans ce secteur. Chaque entreprise applique ses propres tarifs, mais ceux-ci ne sont pas consultables sur leurs sites Internet ni ailleurs.
S’il s’agit d’entreprises disposant d’un agrément de la Caisse nationale de santé et si le patient peut présenter une ordonnance médicale correspondante, la CNS rembourse une partie des frais de transport. Le Code de la sécurité sociale établit une distinction entre les « taxis » et les « ambulances », sans toutefois définir légalement ce que l’on entend par ces termes. Pour les taxis, la CNS a fixé un tarif de base qui s’élève actuellement à 0,82 centime par kilomètre pour un aller-retour vers un établissement médical. Pour les ambulances privées, ce tarif (à partir d’un montant minimum de 38 euros) s’élève à 1,29 euro par kilomètre, dont la CNS rembourse 70 %. Pour le temps d’attente, les opérateurs peuvent facturer environ 30 centimes supplémentaires par minute et, si la prescription médicale prévoit la désinfection du véhicule, ils peuvent facturer 115 euros supplémentaires à ce titre. Tout ce qui est facturé au-delà de ce tarif de base doit être pris en charge par le patient lui-même, ce qui peut parfois s’avérer coûteux, en particulier pour les ménages à faibles revenus ou percevant une retraite modeste, souligne l’association de défense des patients. D’autres acteurs du secteur affirment que la CNS rembourse presque toujours 70 % de la facture pour les transports en ambulance, sans vérifier si le tarif au kilomètre a été correctement appliqué. Le fait est que les dépenses nettes de l’assurance maladie pour les transports en ambulance privés se sont élevées à 1,65 million d’euros en 2019, à 1,75 million en 2020, et en 2022, à plus de deux millions d’euros – sans compter les transferts entre hôpitaux. Selon les données de la CNS, 15 447 transports non urgents en ambulance ont été effectués en 2021, contre 14 964 en 2022 – soit une moyenne de plus de 40 par jour.
Les tarifs de la CNS sont « ridicules », estime Annick Waaijenberg, directrice de Luxambulance. Ils ne suffisent jamais à rémunérer un chauffeur et un accompagnateur d’ambulance. Mme Waaijenberg est présidente de la Fédération nationale des transporteurs de malades du Grand-Duché de Luxembourg, qui représente les dix plus grands prestataires privés de services d’ambulance ainsi que la Croix-Rouge. Selon ses propres déclarations, la fédération a joué un rôle déterminant dans l’élaboration du projet de loi que la ministre de la Santé, Paulette Lenert (LSAP), a déposé il y a deux semaines à la Chambre des députés. Ce projet vise à définir les conditions d’organisation des « transports sanitaires terrestres non urgents », tant entre hôpitaux qu’entre établissements médicaux et le domicile des patients. Le projet ne fait plus référence de manière générique aux termes « taxi » et « ambulance », mais établit une distinction entre « véhicule sanitaire léger » et « véhicule sanitaire terrestre ». Le terme « ambulance » est protégé par la loi depuis 1955 et désigne les véhicules effectuant des transports médicaux d’urgence. Cette mission est et restera à l’avenir réservée au CGDIS.
Dans les « véhicules sanitaires terrestres », le patient doit pouvoir être transporté en position allongée ; le projet de loi prévoit une série d’exigences minimales en matière d’équipement sanitaire et médical, qui devront être précisées plus en détail par arrêté. Outre un conducteur formé aux premiers secours, un accompagnateur doit également être présent lors de ces transports ; celui-ci doit avoir suivi une formation théorique et pratique minimale dans des domaines tels que l’anatomie, la physiologie, l’éthique, l’hygiène et le transport des patients. Pour les « véhicules sanitaires légers » – appelés « Caddies » –, dans lesquels le patient est transporté en position assise, les exigences sont moins strictes : si le conducteur a suivi une formation aux premiers secours, la présence d’un accompagnateur n’est pas obligatoire. De plus, le personnel devra porter des uniformes blancs et rouges identiques, afin d’être reconnaissable en tant qu’ambulancier sans pour autant être confondu avec le personnel du CGDIS. Le respect des règles doit faire l’objet de contrôles plus stricts, et les infractions seront sanctionnées. Les ministères de la Santé et des Affaires sociales n’ont pas souhaité répondre cette semaine à la question de savoir si les véhicules devaient à l’avenir être équipés d’une sorte de taximètre ou d’un traceur GPS, comme le réclame par exemple l’association de défense des patients.
Le projet de loi vise à établir le cadre nécessaire à la négociation d’une convention entre la CNS et l’association représentative, comme cela avait été annoncé dans l’accord de coalition, a confirmé le ministère de la Sécurité sociale à notre demande. Ni le ministère ni la CNS n’ont souhaité s’exprimer cette semaine sur la forme que pourrait prendre une telle convention ni sur les tarifs qui s’appliqueraient à l’avenir. Les négociations ne devraient pas être faciles. Les difficultés pourraient commencer dès la recherche d’une association représentative : outre la Fédération nationale des transporteurs de malades, l’Alliance des taxis, voitures de location et ambulances souhaite également participer aux négociations. La Fédération des taxis, voitures de location et ambulances, en revanche, ne se considère pas compétente en la matière. De plus, les tarifs convenus dans la convention doivent, d’une part, garantir la rentabilité des entreprises et, d’autre part, ne pas grever le budget de la caisse d’assurance maladie. La difficulté de trouver un tel compromis a été mise en évidence récemment lors des négociations sur le remboursement des frais de psychothérapie. Il est toutefois douteux que la loi visant à réglementer les transports médicaux puisse entrer en vigueur avant les élections. La ministre de la Santé l’a en effet déposée trop tardivement pour cela.
En l’absence de convention, la CNS délivre des agréments depuis plus de dix ans. Ceux-ci ne sont pas soumis à des critères de qualité ; en principe, il suffit de disposer d’une autorisation d’exercice. La CNS tient actuellement deux listes de prestataires qu’elle a agréés. Celle des taxis comprend plus de 90 entreprises, tandis que celle des ambulances compte 23 entreprises, en plus des services de secours associatifs de l’Ordre de Malte et de la Croix-Rouge.
Malgré la diversité des prestataires privés, le marché des ambulances privées est dominé par moins d’une demi-douzaine d’entreprises. La plus importante d’entre elles est sans doute Luxambulance, dont le siège social se trouve à Luxembourg-Ville et qui exploite des succursales à Grosbous et à Wiltz. Luxambulance emploie 50 personnes et a réalisé en 2021 un bénéfice d’environ 460 000 euros. Viennent ensuite trois autres entreprises (Pascoal, Eurolux, Winandy) comptant entre 20 et 30 employés, dont les marges sont inférieures de plus de moitié. Pour les petites entreprises, qui constituent la majeure partie des prestataires, l’activité est rarement très rentable. Dans le secteur des ambulances en particulier, elles ont du mal à s’imposer. Ce marché non réglementé attire toutefois manifestement de nombreux exploitants de taxis qui espèrent y faire fortune. Sur les 23 entreprises figurant sur la liste du CNS mise à jour le 20 mars, un tiers n’a été créé qu’au cours des cinq dernières années, et quatre ont déposé le bilan ces derniers mois. Afin d’écarter les prestataires peu sérieux, certains hôpitaux ont conclu leurs propres contrats avec des prestataires de plus grande envergure (on ignore s’il s’agit de contrats formels ou d’accords informels). En contrepartie, ceux-ci s’engagent à respecter certains critères de qualité, qui seraient également contrôlés de manière aléatoire par le personnel hospitalier, selon des sources du secteur.
Selon leurs propres déclarations, les prestataires « sérieux » répondent d’ores et déjà aux critères de qualité que Paulette Lenert souhaite fixer par la loi. Leurs chauffeurs et accompagnateurs sont titulaires de diplômes qui correspondent en partie à ceux exigés pour les secouristes bénévoles et les accompagnateurs du CGDIS (SAP1/SAP2). Beaucoup de ces employés sont des ressortissants étrangers ayant suivi une formation similaire à l’étranger, explique au journal *Le Land* un collaborateur d’une entreprise d’ambulances. Toutefois, les salaires des secouristes privés sont bien inférieurs à ceux versés par le CGDIS. Ceux qui ont suivi une formation gagnent rarement plus que le salaire minimum qualifié, les autres perçoivent le salaire minimum non qualifié. Le nombre de jours de congés correspond souvent au minimum légal, bien que le travail soit éprouvant. L’une de leurs principales missions consiste à « ne pas faire de la tête aux urgences », raconte un ambulancier.
Afin d’améliorer les conditions de travail dans le secteur des ambulances privées, les syndicats souhaitent négocier une convention collective de branche. Celle-ci n’existe pour l’instant que pour les chauffeurs de taxi, mais pas pour les employé·e·s des services d’ambulance privés. Cependant, comme le secteur se compose principalement de petites entreprises et que très peu d’entre elles comptent plus de 15 salariés, il n’est pas facile pour les syndicats de s’implanter, explique Sveinn Graas, du syndicat OGBL des transports routiers, au journal « Land ». Peut-être que la nouvelle loi changera quelque peu la donne, ne serait-ce que parce que la justification des diplômes et des formations aura inévitablement un impact sur la structure salariale.
