En réalité, tout semblait très prometteur : après la séance du conseil communal du mercredi matin de la semaine dernière, la commune de Grevenmacher a publié sur Facebook : « Une avancée importante pour l’Est : installation d’un appareil IRM à Grevenmacher/Potaschberg grâce à l’engagement sans faille du maire Léon Gloden et d’investisseurs privés. L’appareil IRM devrait être mis en service début 2022. De plus, un service de radiologie est prévu. »
Mais personne ne souhaite vraiment en parler. Ni l’association des médecins AMMD, ni la société des radiologues, qui souhaitent pourtant depuis des années que les IRM (imagerie par résonance magnétique) puissent être utilisées ailleurs que dans les hôpitaux. Ni Ferdinand Steffen, fondateur de l’entreprise Steffen Holzbau SA à Potaschbierg. Pourtant, il y a déjà trois ans, le 10 octobre 2018, il avait tenu une conférence de presse avec Léon Gloden, maire CSV de Grevenmacher, au cours de laquelle il avait déclaré avoir une « vision d’un centre de santé proposant une offre complète » (Lëtzebuerger Journal, 11/10/2018). Steffen et Gloden avaient alors annoncé l’ouverture d’un « centre de médecine spécialisée » à Potaschbierg en septembre 2019. L’orthopédie, la cardiologie, la neurologie, la rhumatologie et la médecine du sport y seraient proposées sous un même toit. Si « l’État l’autorisait », un IRM serait également installé. Le coût des travaux a été estimé à 14,3 millions d’euros : 6,2 millions pour le centre médical lui-même, le reste étant notamment destiné à la création de 140 places de stationnement dans un parking souterrain et sur un parking à étages en plein air. La commune de Grevenmacher s’est engagée à « participer financièrement, à condition que les médecins assurent une permanence le samedi » (Bulletin municipal, 08/2018).
Mais à l’époque comme la semaine dernière, les déclarations publiques relevaient d’un calcul politique. En 2018, la conférence de presse avait eu lieu quatre jours avant les élections législatives. Peut-être avait-elle permis au député-maire de Grevenmacher de remporter des voix supplémentaires dans l’Est. La semaine dernière, Léon Gloden a pris les devants : on raconte que s’il y a quelques jours, au Parlement, la députée du DP d’Echternach, Carole Hartmann, ne s’était pas plainte du retard des soins de santé dans l’Est, Gloden se serait encore retenu. On comprend qu’il ait à cœur de bénéficier d’une bonne publicité en ce moment précis : après le revirement populiste du groupe parlementaire du CSV sur le référendum constitutionnel il y a cinq semaines, personne n’a été aussi pris au dépourvu que Gloden, le vice-président de la commission parlementaire des institutions. La bonne nouvelle concernant l’IRM est censée compenser cela.
Elle touche toutefois à des enjeux sensibles. En effet, elle ne concerne pas seulement « l’IRM », mais aussi les « investisseurs privés ». Il y a cinq ans, on constatait de plus en plus souvent qu’il n’y avait pas assez d’appareils d’IRM au Luxembourg : le délai d’attente pour les examens non urgents s’élevait à trois mois, voire six mois dans les cas extrêmes. Les radiologues réclamaient que ces appareils soient également mis à la disposition des cabinets médicaux en dehors des hôpitaux. Le gouvernement et la CNS ont accepté d’acquérir quatre appareils supplémentaires pour les cliniques, ce qui a porté leur nombre total à onze dans tout le pays. La CNS avait initialement estimé que deux appareils auraient suffi dans un premier temps. Afin d’éviter tout conflit avec les quatre groupes hospitaliers de soins aigus, elle a accordé un appareil supplémentaire à chaque groupe.
Entre-temps, cependant, la société de développement de Flavio Becca, Promobe SA, avait développé, pour le nouveau quartier de la capitale Cloche d’Or, l’idée d’un centre médical pluridisciplinaire en collaboration avec des médecins (principalement issus de la Zithaklinik). La radiologie devait y être intégrée, avec des IRM, des scanners et, plus tard peut-être, des mammographes à la pointe de la technologie, comme aucun hôpital n’est encore en mesure de les proposer. Le radiologue Renzo del Fabbro a saisi le tribunal administratif au nom de Promobe et a obtenu gain de cause contre l’État et un règlement grand-ducal de 1993 qui n’autorisait les médecins à exercer leur profession avec certains appareils et techniques qu’en milieu hospitalier.
Dans le sillage du projet de Becca, un projet commun entre la commune et Steffen Holzbau a vu le jour à Potaschbierg : Il y a trois ans, Steffen, le fondateur de l’entreprise, parlait d’une « vision d’une offre complète », car la société anonyme Aktiva-Fit, qu’il a cofondée en 2014 et dont les locaux se trouvent juste en face du siège de Holzbau à Potaschbierg, exploite un complexe alliant centre de remise en forme et cabinet de kinésithérapie. C’est à cet établissement que devait s’ajouter en 2019 le « centre de médecine spécialisée ». Dans un premier temps, des médecins de la région Est se sont montrés intéressés par une activité sur place. Plus tard, la fondation hospitalière Schuman a souhaité implanter à Potaschbierg une « antenne » de ses hôpitaux. Finalement, aucun accord n’a pu être trouvé sur le profil du centre médical ni sur son prix. Schuman s’est alors mis en quête d’une nouvelle commune partenaire et l’a trouvée à Junglinster.
Il existe donc désormais au moins trois prestataires potentiels de services de radiologie en dehors des cliniques : à Potaschbierg, Junglinster et Cloche d’Or. Mais qui, exactement, y investit dans chaque cas ? C’est une question délicate pour l’association des médecins. Lors de la campagne électorale de 2018, l’AMMD avait milité avec vigueur en faveur d’une réforme de la santé. Les activités hospitalières les moins complexes devaient être externalisées vers des centres médicaux, ceux-ci devant être gérés, dans la mesure du possible, par des sociétés de médecins. En tout état de cause, les financiers ne devaient pas entrer en ligne de compte en tant qu’investisseurs dans de tels projets. Depuis que l’AMMD a soupçonné, en début d’année, la Fondation Schuman de vouloir devenir à la fois financeur et exploitant d’un centre médical à Junglinster, elle défend ses idées de décentralisation avec plus de prudence.
Pour l’instant, ni la radiologie en dehors des hôpitaux, ni les cabinets médicaux ne sont autorisés. Cela ne sera possible qu’à travers des modifications législatives, voire l’adoption de nouvelles lois. La radiologie à Grevenmacher ne peut pas être autorisée sans modification de la loi sur les hôpitaux, a expliqué lundi la ministre de la Santé du LSAP, Paulette Lenert. Elle souhaite quant à elle autoriser les sociétés médicales. À cette fin, la ministre a soumis en octobre un avant-projet de loi à une consultation informelle. Si cela ne tenait qu’à l’AMMD, seules les sociétés médicales luxembourgeoises devraient, dans l’idéal, exercer leurs activités dans notre pays.
Mais peut-être que Potaschbierg est justement un signe avant-coureur de la concurrence étrangère que l’AMMD souhaiterait maintenir hors des frontières. Le « centre de médecine spécialisée » promis en 2018 existe déjà. Un interniste, un orthopédiste et un cardiologue y exercent. L’interniste et médecin du sport Dominik Doerr et l’orthopédiste Martin Bauer sont les deux associés et les bénéficiaires effectifs du Groupement d’intérêt économique (GIE) qui gère le centre depuis 2019, comme l’a rapporté parperjam.lu lundi. Le GIE a été créé en tant que structure transitoire, dans le but d’être transformé en société le moment venu. Mais w
Si les médecins exerçant au Luxembourg peuvent créer un GIE, ceux venant de l’étranger le peuvent bien sûr aussi. L’avant-projet de loi de Paulette Lenert précise que les sociétés médicales étrangères pourraient également exercer leurs activités au Luxembourg ; la liberté d’établissement s’applique au sein de l’UE.
La question de la concurrence revêt d’ailleurs un caractère particulier en radiologie : à strictement parler, la présence d’un radiologue n’est pas obligatoire dans un centre médical pour pouvoir réaliser et interpréter des examens IRM. Le barème des honoraires médicaux luxembourgeois autorise toutes les spécialités médicales à facturer des examens d’IRM. Cela a déjà donné lieu à des tensions : cardiologues et radiologues se sont disputés pour savoir à qui revenait, dans les hôpitaux, l’interprétation des IRM cardiaques. Les orthopédistes, quant à eux, interprètent eux-mêmes depuis longtemps déjà, dans certaines cliniques, les IRM de l’appareil locomoteur. Un centre spécialisé en orthopédie et en médecine du sport, voisin d’un cabinet de kinésithérapie et d’un centre de remise en forme, pourrait créer des synergies intéressantes. Et être perçu comme une menace par le milieu radiologique luxembourgeois établi.
Cela s’explique aussi par le fait que les IRM de l’épaule, du genou ou du pied peuvent être réalisées rapidement. Il n’est pas rare qu’elles ne durent que dix minutes, rapporte un spécialiste de la radiologie au journal *Der Land*. Bien sûr, les IRM d’aujourd’hui ne sont plus comparables à celles d’il y a 20 ans. Grâce aux technologies de l’information, tout se passe beaucoup mieux et plus rapidement. Et cela sème la confusion quant à savoir qui fait quoi en radiologie et qui facture quoi.
Selon le barème des honoraires, 159 euros peuvent être facturés pour une IRM, compte tenu du niveau actuel de l’indice. En invoquant le fait que lorsque des Luxembourgeois se rendent à Trèves, ils y paient 500 euros en tant que patients privés, on fait valoir qu’il faudrait fixer, en plus des 159 euros pour l’« acte intellectuel », un montant supplémentaire pour la « location d’appareil ». Le barème des honoraires prévoit de nombreux tarifs de location de ce type, respectivement pour des appareils pouvant également être utilisés au cabinet, comme les échographies ou les ECG, par exemple. L’idée sous-jacente est que le patient contribue, par le biais de la location de l’appareil, proportionnellement aux frais d’acquisition et d’entretien que le médecin doit couvrir. Le radiologue Renzo del Fabbro, du projet Cloche d’Or, avait estimé en 2018 auprès du journal *d’Land* que, pour les IRM, il tablait sur des « frais connexes » de 260 euros par examen (d’Land, 5 janvier 2018). Deux ans plus tard, il a déclaré que ce montant s’élevait plutôt à 360 euros.
Afin de trancher définitivement cette question, l’AMMD a saisi la Commission de nomenclature au sujet des tarifs IRM. La Commission rend un avis au ministre des Affaires sociales ; celui-ci soumet ensuite au Conseil de gouvernement une proposition de tarif, qui est mise en vigueur par arrêté grand-ducal. Or, 159 euros, ce n’est déjà pas négligeable : si de simples analyses IRM peuvent être réalisées en dix minutes, cela représente 72 analyses par jour ouvrable lorsque l’appareil fonctionne de 7 h à 19 h. Sur 225 jours ouvrés par an, cela représente 16 200 analyses par an. En multipliant ce chiffre par 159 euros, on arrive à un peu moins de 2,6 millions d’euros.
C’est à la commission de nomenclature qu’il revient de se prononcer sur cette question. Selon le portail d’information allemand spécialisé medizinio.de, l’acquisition d’un appareil IRM coûterait désormais entre 750 000 et 3,5 millions d’euros. Pour les IRM d’occasion, les prix se situeraient entre 160 000 et 1,5 million d’euros. D’après les informations régionales, un prix neuf de 900 000 euros est courant. Une fois l’année de garantie écoulée, un forfait « tout compris » couvrant l’entretien et les réparations coûte environ 75 000 euros. Même si un cabinet médical doit également couvrir d’autres frais, le tarif unitaire actuel de 159 euros par IRM ne semble tout de même pas si élevé. Et peut-être qu’un appareil d’occasion ferait l’affaire ? Qui sait : le tarif de l’IRM est – jusqu’à présent – toujours le même.
Il va sans dire que ces considérations sont hautement politiques. D’une part, les radiologues attendent de l’AMMD qu’elle s’engage en faveur de l’implantation d’appareils d’IRM. Mais ouvrir littéralement la voie à la concurrence étrangère constituerait un véritable fiasco syndical pour l’association des médecins. Pour le LSAP, l’enjeu est également de taille : le parti de la ministre de la Santé et du ministre des Affaires sociales doit non seulement assumer politiquement la manière dont l’offre d’IRM doit se développer à l’échelle nationale, mais aussi déterminer si la CNS couvre l’intégralité des coûts. Cette même CNS qui a déclaré cette semaine qu’elle pourrait, d’ici quatre ans, devoir puiser dans ses réserves et augmenter les cotisations ou réduire les prestations – et que cela n’était pas uniquement dû à la pandémie de Covid.
Il n’est pas étonnant que l’alerte ait été donnée au sein du groupe parlementaire du LSAP lorsque la députée de l’Est, Tess Burton, qui siège également au conseil communal de Grevenmacher, a voulu partager l’enthousiasme de Léon Gloden et a déclaré jeudi dernier à Radio 100,7 que les patients devant passer une IRM à Potaschbierg pourraient « dans un premier temps, devoir payer de leur poche ». Lundi dernier, Mme Burton est revenue sur ses propos sur RTL Radio : « Mon parti, justement, s’engage depuis toujours contre une médecine à deux vitesses », a-t-elle vaillamment assuré. C’est pourquoi il faudrait mettre en place pour l’IRM « un cadre légal » qui « évite une médecine à deux vitesses ».
Reste à voir comment cela va se passer. Paulette Lenert a déclaré lundi qu’elle ferait prochainement une proposition sur la manière dont le « secteur extrahospitalier » devrait être défini et réglementé. Ce projet a pris du retard en raison du coronavirus. Mais si Mme Lenert et le LSAP veulent s’assurer qu’une offre élargie d’IRM n’entraîne en aucun cas de participation financière de la part des patients, ils feraient peut-être mieux de ne pas l’étendre du tout. Mais on peut supposer que chaque bastion du LSAP espère bénéficier de ces services. Dudelange sans IRM ? Ou Wiltz ? Ce n’est pas simple. Or, la radiologie est la discipline dans laquelle les revenus sont traditionnellement particulièrement élevés au Luxembourg.
