Chris Roller (46 ans) est depuis janvier président de l’Association des médecins et dentistes (AMMD). Il a succédé à Alain Schmit, qui avait occupé ce poste pendant dix ans. Le journal « Land » l’a rencontré dans son cabinet à l’Hôpital de Kirchberg.
d’Land : Monsieur Roller, les chiffres communiqués la semaine dernière par la ministre de la Santé Martine Deprez (CSV) concernant la répartition des médecins par canton ont suscité un certain intérêt. Des cantons comme Vianden et Wiltz ne semblent pas bien desservis, même en termes de médecins généralistes. Qu’en pensez-vous ?
Chris Roller : D’un point de vue historique, le nord a toujours été moins peuplé que le centre et le sud. Cela a des répercussions. Mais les chiffres avancés par la ministre montrent également que nous devons nous pencher sur la démographie des médecins. Il est important de préserver l’attractivité de notre profession et, si possible, de la rendre encore plus attrayante, afin que les jeunes aient toujours envie de l’apprendre et de l’exercer. L’AMMD le souligne depuis des années. De nombreux confrères appartiennent à la « génération des baby-boomers ». Bon nombre d’entre eux continuent à travailler alors qu’ils pourraient déjà être à la retraite. Tôt ou tard, ils prendront leur retraite. Si rien n’est fait, un problème risque alors de se poser.
Si l’on s’intéresse plus précisément à la médecine générale : en 2024, on comptait quatre généralistes dans le canton de Vianden et 19 dans celui de Wiltz. À l’échelle nationale, on recensait 778 généralistes, 811 dentistes et 1 952 spécialistes. Y a-t-il une pénurie particulière de médecins généralistes, qui jouent un rôle important dans les soins de première ligne ?
Le nord souffre clairement d’un manque de personnel. C’est un problème. Il n’est pas facile de motiver les jeunes, en particulier, à s’installer dans les zones rurales. Les agglomérations sont plus prisées, et cela vaut également pour les médecins. Au Luxembourg, les soins de première ligne sont négligés. L’offre de soins est fortement concentrée sur les hôpitaux, et cette tendance s’est encore accentuée au cours des 20 dernières années.
Que faire ?
Nous l’avons déjà dit à maintes reprises : 80 % des soins médicaux peuvent être dispensés en ambulatoire, en dehors des hôpitaux. Nous devons donc décentraliser. Il faut veiller à ce que les médecins puissent s’organiser ensemble, au sein des sociétés dont on a déjà beaucoup parlé, par exemple. Afin de pouvoir mettre en place des cabinets collectifs
capables, par exemple, de proposer des horaires d’ouverture plus longs. Cela permettrait également de désengorger les services d’urgence des hôpitaux.
Lors de la campagne électorale de 2023, le CSV et le DP avaient promis « la liberté d’initiative privée » plutôt qu’une « économie planifiée socialiste ». Je pense que cela allait dans le sens de l’AMMD…
… même si « initiative privée » ne signifie pas « médecine privée ».
Mais comment piloter l’initiative privée et la décentralisation de manière à améliorer l’offre de soins dans les régions où les médecins sont peu nombreux ? Si l’on laisse le marché s’en charger, cela ne changera probablement pas grand-chose. N’a-t-on pas besoin, après tout, d’un plan, d’un outil permettant notamment aux médecins généralistes, qui jouent un rôle essentiel, de s’installer également dans des régions moins attractives ?
Lorsqu’on ouvre un cabinet médical, surtout quand on est jeune, il faut repérer où se trouve la demande. Dans les régions peu peuplées, on ne trouvera pas beaucoup de patients. Cela peut poser problème. Il n’y a pas de recette miracle pour y remédier. Comme je l’ai déjà dit : le nord est peu peuplé et, historiquement, moins bien desservi. La situation est similaire à l’Est.
La CHL souhaite désormais y installer une « antenne ». D’un point de vue structurel, cela devrait probablement aider.
L’antenne devrait s’installer à Grevenmacher. Ce n’est pas vraiment une commune où il n’y a presque personne. L’économie planifiée dans le domaine médical n’est pas une bonne idée dans un pays comme le Luxembourg. La CNS compte environ un million d’assurés. Au moins un tiers d’entre eux sont des frontaliers qui paient leurs cotisations ici et ont le droit d’y être soignés. Dans les communes de l’autre côté de la frontière, où ils résident, ils ne trouveront peut-être plus ni médecins ni infirmiers, car nous les avons tous attirés chez nous. Nous avons donc une responsabilité. L’économie planifiée a fait grandir les hôpitaux et a trop concentré les soins sur eux. C’est pourquoi ils constituent aujourd’hui en quelque sorte un goulot d’étranglement. C’est pourquoi nous affirmons qu’il faut décentraliser le système. Et oui, nous devons laisser cela au marché. Cela permettra de réduire considérablement les délais d’attente pour de nombreux traitements.
Où les temps d’attente sont-ils particulièrement longs ?
Les délais sont particulièrement longs pour les coloscopies. Un patient doit attendre plus d’un an. Obtenir un rendez-vous pour une IRM prend également encore beaucoup de temps. Il y a certes davantage d’appareils aujourd’hui. Dans les hôpitaux, ils sont utilisés pour les patients ambulatoires jusque tard dans la soirée et même le week-end. Malgré cela, les patients me disent encore régulièrement : « Je me tourne vers l’étranger, là-bas, c’est plus rapide. » À cela s’ajoute le fait que les analyses par IRM deviennent de plus en plus la norme dans de nombreux traitements. Elles figurent dans les recommandations européennes, mais leur respect peut poser problème. C’est pourquoi l’AMMD affirme : « Il est inacceptable de maintenir artificiellement une pénurie de l’offre chez nous. » Lorsque les patients se tournent vers l’étranger, nous contribuons au financement des structures locales, mais pourquoi le faisons-nous ? Nous devons en discuter honnêtement. On répète sans cesse que nous ne voulons pas d’une médecine à deux vitesses, mais dans les faits, c’est ce à quoi nous sommes confrontés si, comme c’est encore le cas aujourd’hui, seuls ceux qui en ont les moyens partent à l’étranger.
Mais ceux qui se rendent par exemple à Trèves pour passer une IRM doivent y payer en tant que patients privés. Si notre système public doit rester financé par les deniers publics, il ne peut pas rivaliser avec la médecine privée allemande. Les patients assurés par la sécurité sociale allemande doivent également attendre longtemps pour obtenir un rendez-vous d’IRM. De sorte que ceux qui en ont les moyens seront sans doute toujours pris en charge plus rapidement à Trèves.
Je veux dire par là qu’en Allemagne, non seulement les assurés privés attendent moins longtemps que les patients au Luxembourg, mais c’est également le cas des patients allemands bénéficiant de l’assurance maladie publique. Et cela ne concerne pas uniquement l’IRM. Notre système est relativement rigide. Un médecin ne peut proposer que ce qui figure dans le barème des honoraires, la « nomenclature ». Au-delà de cela, aucun contrat de soins n’est possible. En tant qu’urologue, par exemple, je ne peux pas proposer certaines opérations innovantes, car la nomenclature ne prévoit pas de tarif pour celles-ci. Il peut alors arriver qu’un patient dise : « Je vais essayer à l’étranger, veuillez me délivrer le formulaire correspondant. » Je remplis le formulaire, il se fait soigner à l’étranger et est remboursé par la CNS. Pourquoi ne pouvons-nous pas faire cela ici ? En Allemagne, il arrive qu’une caisse d’assurance maladie déclare : « Nous ne prenons pas en charge les traitements totalement innovants, nous ne remboursons que les procédures courantes. » Mais le patient a alors la possibilité de bénéficier du traitement innovant s’il paie un supplément. Au Luxembourg, le médecin ne peut même pas le proposer.
En 2014, le CNS et l’AMMD avaient convenu de réformer la nomenclature chapitre par chapitre, en collaboration avec les différentes sociétés de médecine spécialisée. Cela prend-il donc trop de temps ?
Le fait que ce processus ait débuté il y a onze ans et que certains chapitres restent encore à régler montre bien qu’il s’agit d’un processus de longue haleine. Mais les réformes mises en place doivent être actualisées en permanence ; c’est un processus continu. L’introduction d’un nouveau barème prend au moins un an. Bien sûr, la nomenclature sert à établir un certain cadre, notamment pour l’évolution des coûts de l’assurance maladie. C’est tout à fait normal. Mais les progrès médicaux avancent à un rythme effréné.
Selon l’AMMD, cela ne sera donc pas possible sans participation aux frais ?
Non, pas nécessairement. Mais en dehors du système de nomenclature, un médecin ne peut, comme je l’ai dit, pas proposer de contrat de soins. C’est une chose que je changerais volontiers : ceux qui souhaitent investir dans leur santé devraient pouvoir le faire au Luxembourg également. Pour l’instant, ce n’est pas possible. La CNS nous demande, lorsqu’il s’agit de nouvelles méthodes : « Qu’avez-vous facturé jusqu’à présent ? », puis recommande éventuellement : « Appliquez tel ou tel tarif. » Mais une telle facturation « par analogie » n’est en réalité plus autorisée. Vous voyez : dans la pratique quotidienne, tout n’est pas si simple. Et il manque un débat franc à ce sujet.
Après le changement de gouvernement, l’AMMD s’est longtemps abstenue de toute prise de position politique. En mai, elle a dénoncé la manière dont était menée la discussion sur le déficit de plusieurs milliards qui menaçait l’assurance maladie. En juillet, elle s’en est vivement prise à l’OGBL et au LCGB au sujet de la convention collective des hôpitaux. Pourquoi ces deux syndicats en particulier ? L’AMMD est elle-même un syndicat, souvent qualifié dans le langage populaire de « syndicat des médecins ».
Nous ne sommes pas à proprement parler un syndicat. L’AMMD représente les médecins et les dentistes. Elle veille à ce que les conditions de travail dans le secteur médical soient bonnes et a également à cœur le bien-être des patients. Elle a été fondée il y a plus de 100 ans…
… en 1904 sous le nom de Syndicat Médical.
Mais nous sommes plutôt un syndicat professionnel. L’OGBL et le LCGB se trouvent, selon nous, en situation de conflit d’intérêts. Depuis 2019, on constate que la CNS commence à manquer d’argent, mais rien n’a été entrepris. La loi nous oblige à renégocier nos conventions collectives avec la CNS tous les deux ans. Il existe normalement une certaine marge de manœuvre à cet égard. Lors des dernières négociations, on nous a toutefois dit : « Vous devez faire des économies, encore et encore, sinon ça ne marchera pas. » Et : « Si vous faites beaucoup d’économies, nous pourrons peut-être vous accorder quelque chose. » C’est pourquoi les négociations ont échoué et nous sommes désormais en procédure de conciliation. Mais voilà que, pendant ces négociations de conciliation, l’OGBL, le LCGB et la fédération hospitalière FHL publient un communiqué de presse commun dans lequel ils affirment avoir prolongé la convention collective du personnel hospitalier, avec des primes rétroactives pour 2023 et 2024 et une augmentation salariale à compter de janvier 2025. Ce qui ne s’applique pas seulement au personnel soignant, mais à l’ensemble du personnel hospitalier, des secrétaires aux informaticiens en passant par le personnel soignant. La CNS nous dit, à nous les médecins, qu’il n’y a pas d’argent. Nous avons été invités à des réunions avec le conseil d’administration de la CNS, qui ont été annulées à la dernière minute parce que des membres du CA avaient d’autres rendez-vous importants. On ne nous prend pas au sérieux, alors que nous sommes pourtant des acteurs importants du secteur de la santé. Il est important pour nous de signaler qu’il existe un conflit d’intérêts. Le conseil d’administration de la CNS compte en effet des représentants des mêmes syndicats qui négocient, pour le compte des hôpitaux, des conventions collectives prévoyant des augmentations salariales.
Depuis la coalition DP-LSAP des années 70, la convention collective des hôpitaux suit l’évolution des salaires dans la fonction publique. Une commission paritaire composée de représentants syndicaux et de la FHL se penche sur les modalités de cette évolution. Le résultat est intégré dans l’enveloppe budgétaire globale destinée à l’ensemble des hôpitaux, qui est adoptée tous les deux ans par le Conseil d’État. L’influence de l’OGBL et du LCGB a toutefois ses limites.
C’est pourquoi la ministre Martine Deprez affirme que notre protestation n’est pas sincère. Il ne s’agirait pas d’une augmentation salariale, car tout est déjà inscrit au budget. Mais on ne peut tout de même pas prétendre que, parce qu’une dépense est inscrite au budget, elle ne constitue pas une dépense supplémentaire pour la CNS. L’enveloppe budgétaire globale est une question complexe, où des milliards sont en jeu. Il s’agit de fonds publics, qui appartiennent à nous tous, et qui sont confiés aux syndicats de la CNS afin qu’ils les utilisent au mieux au service de la santé.
Le mécontentement de l’AMMD tient-il principalement au fait que la convention collective accorde des avantages au secteur hospitalier, alors que l’AMMD souhaite développer tout particulièrement le secteur extra-hospitalier, qui n’existe pas encore vraiment ?
Le secteur hospitalier est clairement privilégié.
D’autre part, le personnel soignant est tout aussi rare que les médecins, voire plus encore selon certains. Le Luxembourg ne formant pas suffisamment de personnel soignant, les salaires élevés contribuent à attirer des professionnels de santé étrangers.
Nous ne le contestons pas. Mais c’est justement en période de pénurie que nous ne pouvons pas continuer à agrandir les hôpitaux. Il serait important de déterminer quels postes du personnel hospitalier, rémunérés pour s’occuper des patients, sont effectivement consacrés à cette tâche. Je peux vous dire que, dans mon hôpital aussi, nombreux sont ceux qui ne souhaitent plus vraiment exercer ce métier, qui est par ailleurs éprouvant. Ils sont alors parfois mutés à un poste à responsabilités ou à un autre poste où ils ne s’occupent plus directement des patients. Cela ne peut pas non plus être la solution. C’est pourquoi nous affirmons que, face à la pénurie de personnel dans les hôpitaux – ces grandes structures où les patients se sentent parfois perdus, et où même les infirmiers déclarent : « C’est trop grand pour moi, trop anonyme » –, des structures plus petites seraient bénéfiques tant pour les patients que pour le personnel.
Les membres de l’AMMD ont-ils des sensibilités différentes, selon leur spécialité, vis-à-vis des augmentations salariales du personnel hospitalier ? D’après le rapport annuel de la Sécu publié par l’IGSS, les écarts entre les honoraires perçus par les médecins varient considérablement selon leur spécialité. La radiologie arrive en tête, tandis que la médecine générale et l’endocrinologie se situent tout en bas du classement, avec un écart de près d’un facteur quatre en 2023.
La médecine axée sur les appareils a toujours été mieux rémunérée que celle où le médecin passe plus de temps à discuter avec le patient. Les futurs médecins savent, avant même d’entamer leur formation spécialisée, quels sont les niveaux de rémunération selon les spécialités. Je pense que chacun en tient compte dans son choix d’orientation. Il faut également tenir compte du fait que les radiologues passent beaucoup de temps à l’hôpital et réalisent de nombreux examens sur des patients issus des urgences. Ils perçoivent donc des honoraires proportionnellement élevés. Dans d’autres spécialités, la charge de travail pendant les gardes est moins importante, tout comme les revenus.
L’AMMD est-elle amenée, par l’intermédiaire de ses membres, à veiller à l’équilibre entre les spécialités ?
On ne peut pas mettre tous les médecins dans le même panier. Mais nous nous efforçons de procéder à des revalorisations sélectives. Les négociations collectives avec la CNS offrent cette possibilité. À condition que la date limite pour la conclusion des négociations ne soit pas dépassée, comme ce fut le cas cette fois-ci, lorsque la CNS nous a fait savoir à la dernière minute qu’elle souhaitait réaliser des économies sur le dos des médecins.
À propos de la décentralisation : les futurs centres médicaux devront-ils fonctionner de manière totalement autonome, ou les médecins qui y exercent devront-ils également être sous contrat avec des hôpitaux ?
Pour nous, il est important que les médecins puissent s’organiser eux-mêmes. À cet égard, les centres doivent être autonomes. Il faut toutefois qu’il y ait une mise en réseau et des échanges avec les hôpitaux. Il se peut en effet qu’un patient doive poursuivre son traitement dans un hôpital.
Les médecins de ces centres devraient-ils avoir un contrat avec un hôpital ?
On peut se poser la question. Cela devrait être possible pour les médecins qui le souhaitent, mais aussi pour ceux qui ne le souhaitent pas.
Mais cela risquerait d’aggraver encore la pénurie de médecins qui existe déjà.
C’est une question légitime. D’autant plus que nous ne voulons pas simplement avoir des médecins, mais de bons médecins, afin de pouvoir pratiquer une médecine de qualité. Pour cela, les conditions doivent être réunies. Selon la spécialité, on travaille de toute façon à l’hôpital. On ne pratique pas la neurochirurgie ou la réanimation dans un centre médical. Il y aura toujours des médecins qui préféreront réaliser des interventions importantes et travailler dans un hôpital, et d’autres qui se sentiront davantage à l’aise dans un centre de soins. Je ne pense pas que, du jour au lendemain, plus aucun médecin ne voudra travailler dans un hôpital. À l’étranger, le système de soins fonctionne aussi bien avec des hôpitaux, d’une part, qu’avec des structures en dehors des cliniques, d’autre part.
Les responsables politiques n’ont pour l’instant rien dit à ce sujet, n’est-ce pas ? Et ce, malgré les bonnes relations que l’AMMD entretient avec la ministre Martine Deprez.
Martine Deprez nous a écoutés. Lors du changement de gouvernement, nous étions optimistes, car le CSV et le DP avaient promis d’améliorer les structures de soins ambulatoires. Mais il y a un an et demi, Martine Deprez a retiré sans tambour ni trompette le projet de loi de son prédécesseur concernant les associations auxquelles nous accordons tant d’importance. Je suis président de l’AMMD depuis janvier ; j’ai rencontré la ministre au début de l’année. Elle m’a dit qu’elle présenterait un nouveau texte d’ici la fin de l’année, le projet de loi de Paulette Lenert comportant des incohérences. Mais à la fin de l’année, deux années de la législature se seront écoulées, et nous ne savons pas ce que contiendra ce nouveau texte.
L’AMMD n’a pas été consultée ?
Pas encore. C’est pourquoi nous nous demandons s’il restera suffisamment de temps au cours de cette législature. Lorsqu’un nouveau projet de loi est soumis à la procédure législative, il est loin d’être adopté pour autant.
Pourquoi ces sociétés sont-elles si importantes ? Jusqu’à présent, les médecins peuvent créer des associations. Il en va de même pour les sociétés immobilières, qui permettent d’acheter ensemble des locaux pour des cabinets médicaux et de contracter un crédit à cette fin. Pourquoi cela ne suffit-il pas ?
Dans les centres, l’offre doit être plus étendue que ne le permettent les regroupements possibles jusqu’à présent. Au sein de sociétés, il est possible de se regrouper à plus grande échelle. Sans oublier qu’à l’heure actuelle, un médecin engage sa responsabilité personnelle. Cela représente un risque important ; au sein d’une société, il est possible de mieux se protéger. De plus, une société peut embaucher des médecins – des confrères qui ne souhaitent pas financer eux-mêmes leur cabinet, qui ne veulent pas s’occuper eux-mêmes du personnel et qui souhaitent peut-être ne travailler qu’à mi-temps.
L’AMMD a également écrit en juillet : « Une limitation stricte du nombre de dentistes est nécessaire ». Pourquoi l’initiative privée devrait-elle être restreinte sur ce point ?
Nous comptons plus de dentistes que de médecins généralistes. Cela s’explique notamment par le fait que de nombreux dentistes originaires de pays tiers font reconnaître leur diplôme en France. Avant de pouvoir exercer dans le secteur conventionné français, ils doivent justifier d’au moins trois ans d’activité dans un autre pays de l’UE. Au Luxembourg, chaque médecin et chaque dentiste est automatiquement et obligatoirement conventionné auprès de la CNS, ce qui lui permet de soigner directement ici, au Buttéck. Quelques financiers avisés, originaires de Paris par exemple, concluent des contrats avec ces dentistes au Luxembourg. Nous ne savons pas exactement de quel type de contrats il s’agit. Les dentistes sont engagés ici pour trois ans. Il s’agit de ces centres ouverts 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, y compris le dimanche, et dans lesquels les patients reçoivent parfois des factures de plus de 600 ou 700 euros. Il existe certes un barème des honoraires dentaires, mais la CNS ne sait pas exactement comment il fonctionne et a parfois remboursé des prestations qu’elle n’aurait en réalité pas dû rembourser. Des dentistes honnêtes ont attiré l’attention sur ce point.
Comment pourrait-on résoudre ce problème ?
En fin de compte, c’est une question politique. Elle se pose depuis des années, mais les responsables politiques ne s’y attaquent pas.
Si ces sociétés voient le jour, cela attirera sans doute encore davantage de financiers avisés.
Quand nous parlons d’« initiative privée », nous n’imaginons pas que des investisseurs s’installent ici et embauchent des médecins. Nous voulons que la majorité des parts des sociétés soit détenue par les médecins…
… ce qui n’exclut pas tout à fait les financiers ?
En soi, nous souhaitons que les médecins s’associent. Selon le type de centre que l’on souhaite créer, il se peut qu’il faille faire appel à un partenaire disposant d’un savoir-faire spécifique, qui apportera peut-être un capital de démarrage. La majorité des parts devrait toutefois rester entre les mains des médecins. Cela peut être prescrit par la loi. Et je pense que de nombreux centres n’auront pas du tout besoin de capitaux extérieurs. À condition que la médecine extra-hospitalière soit rémunérée de manière équitable et ne soit pas défavorisée par rapport aux hôpitaux.
Le projet de loi de Paulette Lenert visait à limiter les parts sociales aux personnes « issues du secteur ». Cela ne devait pas s’appliquer aux sociétés étrangères ; Paulette Lenert avait alors déclaré que la liberté de circulation des capitaux au sein de l’UE l’exigeait.
Je ne peux pas répondre avec précision à cette question d’un point de vue juridique. Mais les dispositions applicables aux cabinets d’avocats, par exemple, excluent que des acteurs qui ne sont pas avocats puissent y entrer de l’extérieur. Comme cela fonctionne dans ce domaine, je pense qu’il serait possible d’imposer légalement que les investisseurs ne détiennent qu’une participation minoritaire dans les sociétés médicales. D’autant plus que la loi impose déjà de nombreuses restrictions. Par exemple, les analyses IRM ne peuvent être réalisées que dans des hôpitaux ou des antennes.
