Mardi dernier, le directeur général des Hôpitaux Robert Schuman était l’invité de RTL Radio. Marc Berna y a expliqué que les hôpitaux Schuman disposaient d’une antenne de radiologie opérationnelle à la Cloche d’Or depuis plusieurs mois déjà. Équipée d’un IRM, d’un appareil de radiographie, d’un scanner et, bientôt, d’un mammographe. Mais tout est à l’arrêt. En effet, les négociations avec la CNS concernant les « forfaits » destinés au financement de telles antennes sont toujours en cours. Cela fait déjà deux ans que la Fédération des hôpitaux luxembourgeois (FHL), dont Berna est le vice-président, discute avec la CNS. On n’a pas « beaucoup avancé ».
Cette intervention à la radio, qui a eu lieu justement mardi dernier, n’était peut-être pas un hasard. Le lendemain, la ministre de la Santé et des Affaires sociales, Martine Deprez (CSV), a convoqué la réunion de printemps de la quadripartite des caisses d’assurance maladie. Une conférence de presse a suivi – et l’occasion de lui demander pourquoi les choses n’avançaient pas dans un dossier aussi sensible que celui de l’« IRM ». Comme Mme Deprez avait également donné une conférence de presse sur la réforme des retraites dans la matinée du même jour, on lui avait déjà posé des questions sur le service de radiologie de la Cloche d’Or à cette occasion. Puis à nouveau après la réunion quadripartite. À chaque fois, elle a répondu qu’elle souhaitait prendre connaissance de « tous les détails », après quoi elle ferait une déclaration. Huit jours plus tard, à la date de clôture de la rédaction de cet article, aucune déclaration n’avait encore été faite.
Ce n’est pas étonnant : les forfaits sont une question technique. Le CNS et l’association des hôpitaux en discutent dans le cadre de leur autonomie tarifaire. La ministre ne pourrait guère en dire davantage. À moins qu’elle ne considère, comme son prédécesseur au ministère de la Sécurité sociale, Claude Haagen (LSAP), que tout cela prend trop de temps. Et si elle décrétait ces forfaits, comme Haagen l’avait fait il y a trois ans pour les tarifs de la psychothérapie. Cela semble peu probable. Les forfaits relèvent du financement hospitalier et sont d’une tout autre ampleur que les honoraires des psychothérapeutes. Une chose est sûre cependant : pour Martine Deprez et le CSV, la situation n’est pas réjouissante lorsqu’un IRM est à l’arrêt. Cela fait pire qu’une « économie planifiée socialiste » qui ne garantirait pas un nombre suffisant d’IRM, comme l’avait affirmé le CSV pendant la campagne électorale.
C’est à cette contradiction que Mme Deprez doit faire face de manière générale au sein du ministère de la Santé. Elle a fait plusieurs annonces. Elle souhaite repenser les soins de santé « en partant systématiquement du patient ». Elle souhaite mieux mettre en réseau les structures existantes : cliniques, cabinets médicaux et autres acteurs. Elle souhaite mettre en place un échange d’informations numérique entre tous ces acteurs, à l’image du Danemark, considéré comme un modèle en la matière. Et une prévention qui fonctionne mieux qu’auparavant. Tout cela semble prometteur, mais c’était également l’intention du gouvernement précédent et de Paulette Lenert (LSAP). Lenert s’était déjà rendue au Danemark. Son problème, c’est que, submergée par la gestion de la pandémie de Covid, elle n’a pas eu le temps d’élaborer un véritable plan, de dire ce qu’elle voulait et ce qu’elle ne voulait pas. Ce n’est qu’en campagne électorale qu’elle a rendu publics ses projets, qui ressemblaient alors à des promesses électorales. Et à une « économie planifiée ».
Le problème de Martine Deprez, c’est que les promesses électorales de son parti laissaient entendre « plus de marché », voire beaucoup plus de marché. Le CSV allait « libérer l’initiative privée », promettait Claude Wiseler, alors porte-parole de son groupe parlementaire chargé de la politique de santé. Mais ce qui figure dans l’accord de coalition du gouvernement n’est guère moins socialiste que ne l’étaient les programmes des gouvernements auxquels participait le LSAP. Le système de santé luxembourgeois est financé par les pouvoirs publics. Y autoriser davantage d’initiative privée va coûter de l’argent. Martine Deprez en fait actuellement l’expérience.
En 2028, à zéro
La semaine dernière, lors de la réunion quadripartite, le ministre des Finances du CSV, Gilles Roth, était présent à la table des négociations. Il était accompagné de son premier conseiller d’État, Luc Feller, et de Nima Ahmadzadeh, directeur de l’Inspection générale des finances. Ils souhaitaient entendre ce que les représentants du patronat et des syndicats, qui gèrent majoritairement l’assurance maladie de la CNS, envisageaient comme contribution de l’État à l’assainissement de la caisse. Celle-ci pourrait être à sec en 2028, complètement à sec. C’est ce qu’indique le budget pluriannuel 2025-2028 de Gilles Roth.
Comme le budget pluriannuel avait déjà été rendu public lorsque la Quadripartite s’est réunie en novembre, Martine Deprez a dû entendre à l’époque l’OGBL et le LCGB lui faire valoir que s’occuper de l’assurance maladie était plus important qu’une réforme des retraites, alors que la réserve des retraites s’élevait à 27 milliards d’euros. Sur le plan politique, il est difficile de dissocier les retraites et l’assurance maladie. Lorsque les syndicalistes ont ajouté en novembre : « Si nous continuons ainsi, les cotisations d’assurance maladie devront être augmentées, et nous ne le voulons pas », la ministre s’est sentie provoquée. Car elle avait déclaré, à propos de la réforme des retraites, que ce n’était pas une bonne idée de parler d’emblée d’augmentations de cotisations. Mais la table ronde quadripartite de novembre a également abordé les annonces relatives à la santé figurant dans l’accord de coalition. À cette occasion, les syndicats et l’organisation faîtière patronale UEL se sont retrouvés dans un véritable partenariat social. Selon la devise : « Nous, les contribuables et les travailleurs, devons payer ce que l’État souhaite ! » Le gouvernement doit donc préciser quels projets de santé seront pris en charge par le Trésor public. Et ce qu’il apportera, en dehors de cela, pour éviter la faillite de la caisse d’assurance maladie.
Ce n’est pas encore clair. Il est envisagé que l’État prenne en charge, par exemple, les prestations financières pour les 20 semaines de congé de maternité (qui devraient s’élever cette année à environ 163 millions d’euros) et pour les dispenses de travail accordées aux femmes enceintes et allaitantes (48 millions). Au moins une partie de ces montants. Ou encore les dépenses liées aux congés pour raisons familiales (33 millions d’euros). Et la participation de 20 % de l’assurance maladie aux constructions de nouveaux établissements hospitaliers. Comme il s’agit d’amortissements, ces montants sont difficiles à chiffrer et peuvent varier d’une année à l’autre.
Au total, cela représente plusieurs millions. C’est Martine Deprez elle-même qui avait évoqué les dépenses liées à la maternité et les pourcentages des coûts de construction lors de la réunion quadripartite de novembre. La réunion de la semaine dernière devait en fait permettre de clarifier ces points. Pendant cinq mois, un groupe de travail auquel participait Mme Deprez a discuté de la manière d’inverser la « trajectoire » des finances des caisses d’assurance maladie, qui est actuellement à la baisse. Entre 2025 et 2028, la CNS aurait besoin d’environ un milliard d’euros pour ne pas tomber dans le rouge. Ce qui correspond à peu près à un cinquième d’un budget annuel. Soit une somme considérable.
Mercredi dernier, c’était à chacun de se faire sa propre opinion pour savoir si l’on s’en était rapproché. « Nous avons bien travaillé », a déclaré Marc Wagener, directeur de l’UEL, au journal *Land* à l’issue de la réunion quadripartite. Les représentants syndicaux et patronaux au sein de la CNS auraient présenté une liste de 30 mesures. Il ne s’agissait pas seulement de demandes de subventions publiques. Mais aussi, par exemple, de la volonté d’éviter les prescriptions en double, qui semblent exister. Ou encore du fait que la caisse d’assurance maladie et la caisse d’assurance dépendance paient parfois deux fois la même chose.
« Nous n’avons pas du tout bien travaillé », a rétorqué le secrétaire général adjoint du LCGB, Christophe Knebeler. Cinq mois de réunions au sein d’un groupe de travail – et au final, la ministre des Affaires sociales n’a toujours pas été en mesure de préciser ce que le Trésor public prendrait en charge. Au lieu de cela, elle a amené le ministre des Finances à la table quadripartite. Gilles Roth aurait déclaré d’un ton jovial : « Venez me voir, et on discutera de tout. » M. Knebeler n’a pas trouvé cela drôle. L’UEL et les syndicats auraient fait leurs propositions. Seule la troisième partie, le gouvernement, voudrait encore « voir ce qu’il est possible de faire ».
Le ministre des Finances devrait savoir d’ici le prochain projet de budget de l’État, en octobre, ce qui est « faisable ». Et pour 2026, les fonds de la CNS devraient probablement encore suffire. Les règles de financement de l’assurance maladie sont « très simples », estimait il y a trois ans le président de la CNS, Christian Oberlé. Le seul critère est de savoir s’il est possible de maintenir une réserve d’au moins dix pour cent des dépenses annuelles. Tant que cela fonctionne, il n’y a en principe pas lieu d’agir. Ce n’est que lorsque le système risque de ne plus fonctionner qu’une table ronde quadripartite devrait augmenter les cotisations, réduire les prestations et relever les participations personnelles, et ce à court terme. Cela devrait probablement se faire à l’automne 2026, pour que tout entre en vigueur en 2027. À moins que l’on ne trouve finalement des moyens d’éviter cela. Et que l’on décide en temps utile de ce qui est faisable. C’est-à-dire dès maintenant.
Caisse d’assurance maladie et caisse de retraite
Dans un souci de limiter les dégâts politiques, le gouvernement devrait y être attaché. Le débat sur la réforme des retraites devrait atteindre son apogée en 2026 et ne sera peut-être pas encore clos en 2027. Vouloir mener en parallèle un débat sur l’assurance maladie serait audacieux. Sans parler des réformes prévues dans l’accord de coalition, qui coûteront de l’argent et ne pourront peut-être pas faire l’objet d’un débat politique d’ici là. Le partenaire de coalition, le DP, le redoute déjà. Lors du débat au Parlement sur le discours sur l’état de la nation, il y a deux semaines, la présidente du DP, Carole Hartmann, a déploré que le Premier ministre Luc Frieden n’ait rien dit sur la « santé ». Rien sur l’amélioration des soins en dehors des hôpitaux, sur les centres médicaux, la chirurgie hors des cliniques, la radiologie bien sûr, et les associations de médecins. Mme Hartmann a ensuite déclaré au pays qu’après les élections aux Chambres, le CSV et le DP « s’étaient très rapidement mis d’accord, notamment sur la question de la santé ». C’est maintenant qu’il faut agir. Les changements prennent du temps.
Mais les problèmes financiers de la CNS ne sont pas uniquement conjoncturels, car l’évolution de l’emploi, et donc celle du nombre de cotisants, s’est effondrée. En 2024, la croissance de l’emploi n’a atteint que 1 %, soit son niveau le plus bas depuis 2009. Pour cette année, le Statec tablait, dans sa dernière estimation, sur 1,4 %, et sur 2,2 % pour 2026. Au cours des deux dernières décennies, la moyenne annuelle s’est établie à 3 %.
Les problèmes sont également d’ordre structurel. Depuis 2018, les dépenses augmentent plus rapidement que les recettes et la réserve s’amenuise. Le fait que le déficit de l’assurance maladie en 2024, qui s’élevait à 25,8 millions d’euros, ait probablement été inférieur aux 37,9 millions, et qu’il ne s’élèvera cette année probablement qu’à 130 millions au lieu de 160 millions, cela ne change pas grand-chose à la structure des dépenses. En kinésithérapie, elles pourraient augmenter de 11 % cette année. Pour les médicaments, de 8 % en pharmacie et de 11 % dans les hôpitaux. Ce ne sont que des exemples, et il s’agit de tendances qui perdurent depuis des années. Globalement, les dépenses augmentent de 10 % par an depuis 2023. Il n’y a pas de place pour de nouvelles dépenses. L’Inspection générale de la sécurité sociale l’a souligné dans son rapport adressé à la Quadripartite en novembre et a recommandé de faire preuve de « prudence face à toute initiative de changement structurel, même mineur, dans l’organisation de l’assurance maladie ».
En réalité, la situation est si délicate et complexe qu’une réflexion plus approfondie s’imposerait. Sur le rôle que doivent jouer tous les acteurs du système et pourquoi ; sur la manière de les financer et sur la part respective que doivent occuper l’État et le marché. Cela s’impose depuis de nombreuses années. Il n’est pas certain que cela se produise. Le CSV et le DP ont convenu, dans leur accord de coalition, d’élaborer une « stratégie ». Pour l’instant, il n’en est pas encore question ; il s’agit d’abord de stabiliser l’assurance maladie. C’est d’ailleurs ce qui se passe actuellement, en réduisant les barèmes d’honoraires des prestataires de services. Ces barèmes sont ajustés tous les deux ans, à l’issue de négociations entre la CNS et les groupes de prestataires. Cette fois-ci, la CNS n’accorde que la moitié de ce qui aurait pu être accordé en termes d’augmentation. C’est peut-être aussi l’approche qu’elle adopte pour négocier les forfaits destinés au financement des antennes hospitalières dotées d’un service de radiologie. En réalité, chaque hôpital a ses spécificités et souhaite que celles-ci soient prises en compte dans les forfaits. Mais un forfait reste un forfait ; l’argent est rare, la CNS adopte donc une approche normative. En l’absence de directives en matière de politique de santé, la caisse endosse le rôle de décideur en matière de politique de santé par le biais de l’attribution des fonds.
Ce mercredi, l’association de médecins AMMD a dénoncé la politique de santé. Et a appelé à davantage de libéralisation du marché, comme l’avaient promis le CSV et le DP : centres médicaux, offres de soins en dehors des hôpitaux, sociétés médicales. Pourquoi Martine Deprez a-t-elle retiré le projet de loi de Paulette Lenert sur les sociétés médicales ? « Je ne comprends toujours pas vraiment ».
Mais peut-être que de telles mesures politiques ne sont pas envisageables tant que la réforme des retraites menace de dégénérer en crise sociale et tant que la ministre de la Santé et des Affaires sociales reste dans la ligne de mire à cause de ce projet. Le fait que l’OGBL et le LCGB réclament depuis une semaine une table ronde tripartite sur tous les sujets, des conventions collectives aux retraites, et qu’ils refusent désormais de participer à toute « table ronde », vaut également pour les groupes de travail de Martine Deprez sur les finances de la CNS.
