Ces derniers temps, le président de l’Ordre des médecins, Alain Schmit, s’est exprimé à plusieurs reprises sur RTL Radio, où il a fait part de ses griefs. Au début du mois, il a évoqué de « graves dysfonctionnements » au sein de l’agence eSanté : celle-ci ne reconnaîtrait pas l’importance de la signature électronique dans le dossier médical numérique, alors qu’elle est pourtant obligatoire en vertu de la loi. L’application pour smartphone de la société DHN, dans laquelle l’AMMD détient une participation, donne accès au dossier médical et permet la signature numérique ; l’agence eSanté ferait donc obstacle à l’application de santé de DHN.
Il y a deux semaines, il s’est plaint que l’AMMD n’ait pas été informée par la cellule de crise « Covid » du gouvernement que la « phase 3 » avait été décrétée dans les hôpitaux, ce qui implique le report des interventions non urgentes. Il a qualifié cela d’« attitude irrespectueuse » envers les médecins. Lundi dernier, Alain Schmit a lancé une attaque tous azimuts. Il est revenu sur la communication relative au coronavirus
et sur eSanté, mais aussi sur « l’hôpital Covid », dont la mise en place est réclamée par l’ordre des médecins depuis le début de l’été 2020. Pour finir, il s’en est pris à Mars Di Bartolomeo : l’ancien ministre de la Santé et des Affaires sociales du LSAP, qui préside aujourd’hui la commission parlementaire de la santé, aurait « pour ainsi dire accaparé » les questions politiques liées au transfert d’activités des hôpitaux vers des centres ambulatoires.
C’est ainsi que s’exprime celui qui cherche des sources de conflit à l’extérieur. Car chez eSanté, l’AMMD siège au conseil d’administration. Accuser l’agence de dysfonctionnements revient presque à s’accuser soi-même, et comme la société DHN s’apprête à faire concurrence à eSanté, cela frôle le conflit d’intérêts. Les médecins hospitaliers concernés étaient bien sûr au courant de la phase 3 de la pandémie de coronavirus. Mais le corps médical gronde. Il semblerait que présenter des figures ennemies aide à maintenir la cohésion de l’association.
En matière de politique de santé, le Luxembourg n’est pas seulement confronté à la pandémie de coronavirus. La numérisation du secteur de la santé et la réorganisation des relations entre les hôpitaux et le secteur ambulatoire constituent des enjeux majeurs. Ces questions ont également une incidence sur la manière dont les médecins exercent leur profession. L’AMMD avait suscité des attentes chez ses membres à cet égard. Lors de l’année électorale 2018, elle a mené une campagne agressive contre le « système » en place. Tantôt elle qualifiait le Service de contrôle médical de la Sécurité sociale de « bras armé d’une médecine d’État », tantôt elle qualifiait la CNS de « monopoleur ». Au sein de la commission de nomenclature, chargée de délibérer sur les barèmes d’honoraires et leurs tarifs, elle a mené une politique de boycott, qui ne devait prendre fin que lorsque le gouvernement de l’époque aurait accepté d’engager un débat de fond sur le système de santé.
Le deuxième gouvernement DP-LSAP-Verts a donné à l’AMMD ce qu’elle voulait. Il avait été convenu dans l’accord de coalition de mener le débat de fond. Le gouvernement a même donné davantage à l’AMMD : avec Étienne Schneider, le ministère de la Santé a été confié à un ministre capable d’envisager tant d’« ouvertures » dans ce système finement équilibré depuis les années 1990 que l’aile proche des syndicats de son parti ne s’est sentie plus à l’aise qu’après que Schneider eut « retrouver sa vie » et qu’il a démissionné en février 2020.
C’est ainsi que les idées de l’association des médecins ont longtemps dominé les débats sur la politique de santé, même après le début de la pandémie de Covid. Les conclusions d’une étude commandée par Etienne Schneider il y a deux ans semblaient en effet évidentes : en 2017, la moitié des médecins avaient 53 ans ou plus. Sur les 2 088 médecins en activité cette année-là, entre
1 233 et 1 437 pourraient partir à la retraite au cours des 15 prochaines années. Pour les remplacer, il faudrait 1,2 à 1,5 nouveau médecin par médecin partant à la retraite, car, outre la « féminisation » croissante de la profession, les jeunes médecins sont généralement moins disposés à « vivre pour travailler » que leurs collègues plus âgés. Pour certaines spécialités, l’étude prévoit un besoin encore plus important en relève : selon la discipline, jusqu’à 87 % des médecins actuellement en activité pourraient partir à la retraite. Le Luxembourg commençant tout juste à former lui-même ses médecins, il reste dépendant de l’étranger et donc « vulnérable ». En effet, tous les pays européens sont confrontés à des problèmes démographiques liés à leurs médecins et prennent des mesures pour les retenir sur leur territoire (d’Land, 11 octobre 2019).
S’appuyant sur ces tendances, l’AMMD a plaidé en faveur d’une revalorisation et d’un renforcement de l’attractivité de la profession médicale par le biais d’une réorganisation en profondeur : les hôpitaux devaient se recentrer sur leurs « missions essentielles », tandis que les activités non essentielles devaient être externalisées vers des centres ambulatoires. Ces centres devaient être gérés soit en co-gestion par les hôpitaux et des associations de médecins, qui devaient être nouvellement créées, soit par les associations de médecins seules.
Le fait que peu de choses aient encore été faites à cet égard est l’une des raisons du mécontentement au sein du corps médical. Certains médecins attendent avec impatience une loi autorisant la création de sociétés. Il est déjà possible de se regrouper au sein d’« associations » ; ce qui permet de mutualiser les frais de cabinet et les honoraires. Certains médecins créent également des sociétés immobilières de droit civil et y installent leurs cabinets. Les sociétés médicales iraient encore plus loin : les médecins fondateurs deviendraient associés, et la société pourrait embaucher d’autres médecins. Pour ouvrir une telle structure, certains médecins se tiennent prêts et ont déjà acquis des biens immobiliers à cette fin. D’autres médecins, en revanche, ne voient absolument pas d’un bon œil la perspective que des médecins deviennent les employés d’autres médecins : cette profession, exercée principalement à titre libéral au Luxembourg, devrait le rester. Ce sont surtout les médecins généralistes qui craignent que les grands centres médicaux pluridisciplinaires ne deviennent pour les cabinets de médecine générale une concurrence contre laquelle il serait difficile de se défendre.
Désormais, l’AMMD défend ses idées en matière d’externalisation et de sociétés avec plus de prudence. Notamment son président, car l’impatience face au changement de système a également gagné la direction ; Alain Schmit doit désormais intégrer les critiques issues de la base. Mais l’AMMD s’est également montrée plus prudente parce que ses idées ont été reprises par des acteurs auxquels elle ne s’attendait pas. Elle a réagi avec une véritable consternation lorsqu’il a été annoncé, au début de cette année, qu’un centre de soins devait voir le jour à Junglinster, en collaboration entre la commune et la Fondation de l’hôpital Robert Schuman. Indignée, l’association des médecins a accusé la Fondation Hôpitaux Schuman de s’impliquer dans un tel centre en tant que « bailleur de fonds » ; un scénario que l’AMMD a toujours voulu empêcher. Il y a cinq semaines, un autre projet a fait parler de lui : deux médecins avaient créé un groupement d’intérêt économique afin d’ouvrir à Potaschbierg un centre de santé équipé d’un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le député-maire de Grevenmacher, Léon Gloden (CSV), s’est présenté comme co-initiateur du projet et a indiqué qu’il collaborait avec des « investisseurs privés ». Il s’est avéré qu’il faisait référence aux médecins du GIE exerçant au Luxembourg, et non à une entreprise étrangère. Mais qu’est-ce qui pourrait empêcher une telle entreprise de créer également un GIE au Luxembourg et de s’y implanter ? Des radiologues indiquent d’ores et déjà que plusieurs sociétés de radiologie issues des trois pays voisins auraient commencé à s’intéresser au Luxembourg.
Il n’existe pas encore, dans notre pays, de véritable « secteur extrahospitalier ». La radiologie ambulatoire utilisant des appareils lourds se heurte encore à une disposition de la loi sur les hôpitaux. Ce qui bloque pour l’instant le projet d’IRM à Pot-aschbierg, tout comme celui de la Cloche d’Or – un projet auquel participe Promobe, la société de développement de Flavio Becca – ainsi que les projets des cliniques Schuman à Junglinster. Mais si une réorganisation entre les cliniques et les nouveaux établissements ambulatoires est voulue sur le plan politique, tout comme la création de sociétés, comment cela doit-il alors se faire ?
Il n’est pas certain que des décisions soient effectivement prises à ce sujet avant la fin de la législature actuelle. En effet, la ministre de la Santé, Paulette Lenert (LSAP), avait annoncé qu’elle présenterait d’ici la fin de l’année un modèle permettant d’évaluer les « besoins en soins ambulatoires » et de déterminer comment les « réguler ». L’année touchant à sa fin, cette échéance ne pourra manifestement pas être respectée, et aucune nouvelle date n’a encore été fixée. À la place, la ministre a soumis le mois dernier à consultation un avant-projet de loi visant à permettre la création d’associations dans le secteur de la santé. Il ne s’agit pas seulement des associations de médecins, mais aussi de celles regroupant les infirmiers et sages-femmes, les kinésithérapeutes et diététiciennes, les pharmaciens, les psychothérapeutes et les vétérinaires.
Cet avant-projet suscite une certaine inquiétude. Il a été rédigé par l’AMMD en collaboration avec le Collège médical et le cabinet d’avocats Arendt & Medernach. En mai, Paulette Lenert avait souligné au journal *d’Land* que son ministère était encore en train de remanier et de compléter le texte initial (*d’Land*, 7 mai 2021). Mais si cet avant-projet émane désormais principalement du ministère, il semble poser problème. La Chambre de commerce a écrit il y a trois semaines qu’une société de santé de droit civil ne pouvait elle aussi être considérée que comme « commerciale » au sens du droit commercial. Le Conseil supérieur pour certaines professions de santé, organe représentant 24 professions non représentées au sein du Collège médical, partage tout à fait ce point de vue. Il est à noter que, depuis 2018, le code de déontologie des 24 professions de santé ne précise plus qu’elles ne doivent pas être exercées « à des fins commerciales ». Le Conseil d’État avait objecté, à propos du projet de règlement grand-ducal visant à mettre en vigueur ce code, qu’« aucune disposition légale ne prévoit cette interdiction ». L’article en question devait être supprimé, faute de quoi il aurait porté atteinte à la liberté d’exercice des professions libérales garantie par la Constitution.
Il s’ensuit que, paradoxalement, c’est précisément dans le code de déontologie des médecins que la disposition selon laquelle « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce » apparaît comme un anachronisme et pourrait être contraire à la Constitution. Et la promesse de l’AMMD selon laquelle les sociétés qu’elle souhaite créer n’auraient pas de but lucratif devrait être mise en œuvre par voie législative d’une manière différente de celle prévue dans l’avant-projet, auquel l’association des médecins a participé. Cela dit, certains médecins verraient bien en eux des dirigeants d’entreprise. On peut toutefois se demander si de jeunes médecins, après douze ans de formation, se sentiraient attirés par un retour au Luxembourg si un poste au sein d’une société médicale leur était proposé. L’avant-projet s’inspire de la loi spéciale de 2011 sur les sociétés d’avocats. Il n’est pas rare que les jeunes avocats débutent leur carrière dans de grands cabinets d’avocats avec des salaires modestes. Et mettre trop l’accent sur l’« équilibre entre vie professionnelle et vie privée » ne favorise pas forcément la progression de leur carrière.
En revanche, Julie Zangarini, présidente de l’association des étudiants en médecine Alem, a déclaré lors d’une audition devant la commission parlementaire de la santé le 16 juin dernier : « Malheureusement, le facteur des salaires attractifs dans mon pays d’origine n’est souvent plus une raison suffisante pour revenir au Luxembourg. Les jeunes médecins aspirent à davantage que cela. Ils souhaitent des horaires de travail flexibles, la possibilité de travailler à temps partiel, la possibilité de travailler en équipe plutôt que d’être livrés à eux-mêmes, ainsi que des possibilités de formation continue tout au long de leur carrière au Luxembourg. »
On peut se demander dans quelle mesure les centres médicaux, qui relèvent pourtant de structures à but lucratif, seraient en mesure d’offrir cela. On peut également se demander si les hôpitaux y parviendraient mieux. Dans une prise de position, la Chambre des salariés exige que la ministre de la Santé retire immédiatement son avant-projet : celui-ci viserait à commercialiser le système de santé et à instaurer une médecine à deux vitesses. La Chambre des salariés envisage les structures ambulatoires comme des « antennes » des hôpitaux, et estime que les médecins cliniciens devraient être employés à titre permanent. Le Conseil supérieur pour certaines professions de santé partage ce point de vue.
Cela soulève d’autres questions importantes : comment les centres de soins ambulatoires et les cliniques pourraient-ils collaborer de manière à garantir des soins de qualité aux patients sans pour autant affaiblir les cliniques ? Et comment un tel système serait-il financé ?
Même parmi les médecins hospitaliers exerçant à titre libéral, il n’est nullement acquis que les projets d’externalisation de l’AMMD aillent dans la bonne direction. Les hôpitaux auraient une « mission de santé publique », tandis que les centres médicaux reviendraient à une « sélection à la carte », a déclaré par exemple samedi dernier dans l’émission RTL Background Jean-Marc Cloos, chef du service de psychiatrie à l’Hôpital Kirchberg. Un autre médecin hospitalier a déclaré au journal « Land » que la perte d’activités au profit des centres ambulatoires pourrait entraîner des déficits dans les hôpitaux.
Derrière ces critiques se cache, d’une part, la crainte que les médecins des centres de soins ambulatoires ne soient plus disponibles pour assurer les gardes dans les hôpitaux. D’autre part, les médecins hospitaliers savent comment leurs établissements sont financés : les interventions chirurgicales mineures, par exemple, sont très probablement moins coûteuses dans un centre ambulatoire que dans un grand hôpital de soins aigus. Or, les hôpitaux sont financés par des budgets qui tablent sur leur activité prévisionnelle pour les deux années à venir. Ce calcul repose sur le volume d’activité réalisé par « centres de coûts ». La moyenne des coûts et du nombre d’interventions permet de déterminer un volume pris en charge par la CNS. Si les interventions légères, qui sont nombreuses, sont transférées vers des centres ambulatoires, des déficits risquent de se produire, à moins qu’un autre modèle de financement ne soit trouvé.
Dans ce contexte complexe, le président de l’association des médecins s’exprime au micro de la radio et affirme que personne ne l’écoute. Lors de l’assemblée générale annuelle de l’AMMD, mercredi dernier, le comité directeur de l’association a formulé des reproches similaires à l’encontre des responsables politiques, des ministères et des administrations. Selon certaines sources, le ton n’aurait pas toujours été amical.
Mais l’association des médecins n’a pas tout à fait tort lorsqu’elle constate que le « Gesondheetsdësch », avec ses six groupes de travail, n’a pas encore donné grand-chose. Et il se pourrait bien qu’il ne se passe pas grand-chose d’ici les prochaines élections. Non seulement parce que le sujet est extrêmement complexe et sensible. Mais aussi parce que c’est avant tout le LSAP qui devra s’approprier politiquement l’issue ou l’état d’avancement des discussions sur la réforme afin d’en tirer profit lors des prochaines élections. La ministre de la Santé, très populaire, n’a jusqu’à présent guère précisé ce qu’elle attendait ou non de ces réformes. Cela tient peut-être au fait que Paulette Lenert n’est pas une bête politique. L’AMMD semble soupçonner que l’ancien ministre Mars Di Bartolomeo, proche de l’OGBL, agit en coulisses. Or, en tant que président de la commission parlementaire de la santé, il ne fait en réalité que préparer deux grands débats sur la santé. Mais il semble tout à fait possible que Paulette Lenert préfère, en vue de la campagne électorale, ne pas trop mettre en avant le « Gesondheetsdësch » et le « Gesondheetsplang » annoncé, et surtout rappeler son rôle de gestionnaire assidue de la crise sanitaire. Dans ce cas, les réformes ne seraient pas urgentes. L’AMMD pourrait alors repasser en mode campagne en 2023, comme elle l’avait déjà fait en 2018.
