« C’est le président de la CNS, Christian Oberlé, qui a “mis à la porte” mardi de la semaine dernière la délégation de négociation de l’association des psychothérapeutes Fapsylux », se souvient sa présidente, Catherine Richard. C’était vers midi, le 6 septembre. Vers 13 h 30, la CNS a annoncé publiquement qu’elle demanderait à son conseil d’administration de décider s’il considérait les négociations avec la Fapsylux comme ayant échoué. Voici ce qu’en a retenu le conseil d’administration ce mercredi : les demandes tarifaires de la partie adverse seraient « jusqu’à 70 % supérieures aux montants actuellement pratiqués ». La CNS allait donc demander une médiation.
70 % de plus que la pratique courante, cela semble beaucoup. Mais comme on parle de « jusqu’à », ce chiffre doit être à peu près exact. Actuellement, les thérapeutes facturent entre 100 et 170 euros par séance, explique Catherine Richard, généralement entre 120 et 130 euros. « Je ne connais qu’un seul collègue qui demande 170 euros. » Ce qui montre clairement qu’il s’agit de tarifs du marché – la psychothérapie prise en charge par les caisses d’assurance maladie n’existe pas encore. Pour celle-ci, la Fapsylux demande 175 euros par séance. La CNS propose 120 euros. M. Oberlé avait déclaré la semaine dernière qu’il voyait encore « une petite marge de manœuvre à la hausse ». Mme Richard ne peut « pas imaginer que nous descendions sensiblement en dessous ». Une procédure de conciliation de trois mois permettra désormais de trancher la question.
Il est difficile de dire si 175 euros par séance de psychothérapie, c’est beaucoup ou non. Il y a déjà six mois, la Fapsylux a recommandé aux thérapeutes du Land de facturer 175 euros dès à présent et de manière générale. Dans un courrier daté du 4 mars, elle leur a indiqué que ce montant était approprié pour une activité à temps plein comprenant entre 1 000 et 1 100 séances par an. Ce montant tient également compte des frais de fonctionnement du cabinet des praticiens indépendants, estimés à 30 000 euros par an. Enfin, le revenu brut après déduction des frais de cabinet s’aligne sur celui des psychologues salariés de l’État, dans les hôpitaux et dans le secteur social et des soins, après au moins dix ans de service. La Fapsylux a ajouté qu’« aucune autre profession conventionnée avec la CNS » n’exigeait deux diplômes de master. Catherine Richard déclare au Land : « Notre formation dure au total huit ans. C’est plus long que celle des dentistes. »
De telles comparaisons ne peuvent guère plaire à la CNS. Elles remettent en cause le fragile équilibre des intérêts salariaux entre les différentes professions sous contrat avec elle. La particularité du système de santé luxembourgeois réside dans le fait qu’il autorise une activité libérale importante, alors que son financement est presque exclusivement public. Comme il n’est autorisé que de manière très limitée de faire des offres sur le marché aux professionnels libéraux, ces derniers tirent principalement leurs revenus des tarifs fixés par la CNS. La CNS ayant tous les prestataires sous contrat, elle négocie tous les deux ans avec leurs associations professionnelles le montant des revenus prévus pour les 24 mois à venir. Il en résulte ce qu’on appelle une « lettre-clé » exprimée en euros. Il va sans dire que les différentes associations professionnelles surveillent de près les lettres-clés accordées aux autres. La CNS, quant à elle, veille à ce que personne ne se sente lésé. Il n’est pas si rare que les « lettres-clés » soient source de conflits. Il arrive même qu’une médiation soit nécessaire, mais cela n’est pas rendu public. Le fait que la Fapsylux exige une convention tarifaire que la CNS juge trop élevée n’est pas dénué de logique au vu de ce système de négociation bisannuel : L’association des thérapeutes pourrait partir du principe qu’il n’y a plus grand-chose à gagner lors des renégociations des prochaines années. Il peut donc être judicieux de placer la barre haut dès le départ avec ses revendications.
En tant que représentante d’une nouvelle profession créée seulement en 2015 par la loi sur les psychothérapeutes, la Fapsylux bouscule considérablement le système existant et les acquis des professions qui existent depuis plus longtemps. Les 175 euros facturés pour une séance de 50 à 60 minutes, auxquels s’ajoutent 30 minutes de préparation et de suivi « indirectes », rapprochent l’association des thérapeutes des tarifs pratiqués par les médecins. 175 euros par séance et 1 100 séances par an représenteraient 192 500 euros de revenus. C’est dans cet ordre de grandeur que se situaient en 2020 (selon les derniers chiffres de l’Inspection générale de la sécurité sociale) les disciplines médicales les moins bien rémunérées, parmi lesquelles figuraient justement les psychiatres, les pédopsychiatres et les neuropsychiatres. Leur tarif pour une prestation pouvant inclure une psychothérapie n’a été revu à la hausse qu’il y a quelques mois ; il s’élève désormais à 206 euros, compte tenu de l’indice actuel. Auparavant, il était d’environ 180 euros. Le fait que la CNS n’ait sans doute guère envie de se disputer tous les deux ans avec l’Association des médecins de la Grande-Bretagne (AMMD) et la Société de psychiatrie pour savoir si les psychothérapeutes sont surpayés par rapport aux psychiatres constitue sans doute une réponse essentielle à la question de savoir pourquoi elle juge la revendication de Fapsylux trop élevée. Et c’est pourquoi le ministre des Affaires sociales du LSAP, Claude Haagen, a pris sa défense la semaine dernière sur Radio 100,7 : « On n’est tout de même pas dans “Qui veut gagner des millions ?” ! »
Ce qui rend d’autant plus délicate la question des tarifs des thérapeutes, c’est que les 525 psychothérapeutes actuellement agréés ne travaillent pas tous de la même manière. 108 sont des médecins : 99 psychiatres titulaires d’un titre complémentaire de psychothérapeute, ainsi que neuf généralistes, anesthésistes ou neurologues. Parmi les autres, selon la Fapsylux, environ la moitié sont des indépendants, soit environ 200. Mais si les autres sont salariés de l’État, dans des cliniques ou dans des établissements sociaux et de soins, des revendications supplémentaires pourraient voir le jour lors des renégociations des accords salariaux et des conventions collectives de ces secteurs, si la CNS cédait à la Fapsylux. Par exemple, si celle-ci affirme aujourd’hui que, la profession étant émotionnellement éprouvante et exigeant beaucoup de concentration, un thérapeute ne peut assurer plus de cinq séances par jour tout en garantissant une bonne qualité. Or, même dans la convention collective hospitalière, qui accorde une grande importance à l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée et qui constitue l’un des accords salariaux les plus importants sur le plan politique pour l’OGBL, aucune limite n’est fixée quant au nombre de séances par jour. Et dans certaines cliniques, les psychothérapeutes sont nombreux.
D’après ce que l’on sait, Fapsylux et la CNS ne se sont pas encore penchés sur la question de savoir ce que les psychothérapeutes pourraient proposer en dehors du contrat conclu avec la CNS. Cette question n’est pas sans importance, car selon le code de la sécurité sociale, la CNS ne prend en charge que les frais liés au traitement des troubles mentaux (« troubles psychiques à caractère pathologique »). On peut facilement imaginer que des thérapeutes interviennent même lorsque la souffrance d’un patient ne correspond pas encore à un trouble mental. Leur profession serait alors la première à être conventionnée avec la caisse d’assurance maladie, dont les praticiens seraient autorisés, de temps à autre, à exercer uniquement sur le marché libre. Cela présente également un intérêt politique : l’AMMD le souhaite depuis longtemps pour les médecins.
De sorte que la question du remboursement de la psychothérapie par la sécurité sociale restera d’actualité même lorsqu’un médiateur aura trouvé un consensus sur les tarifs. La Fapsylux déplore que la CNS ne souhaite prendre en charge que les psychothérapies destinées aux personnes âgées de plus de 18 ans et jusqu’à 70 ans. Pour les personnes âgées, il s’agirait de prestations de soins, tandis que pour les plus jeunes, ce serait l’Office national de l’enfance (ONE), placé sous la tutelle du ministère de la Jeunesse, qui serait compétent. La Fapsylux soupçonne la CNS de vouloir, par ces projets, pousser les indépendants vers le salariat : à l’ONE, le tarif horaire d’une séance de psychothérapie s’élève actuellement à 133,50 euros, tandis que pour les thérapeutes salariés, leur cabinet perçoit près de 187 euros.
Cela tient peut-être au fait que le président du CNS a déclaré il y a deux semaines au journal « Land » qu’il souhaitait « élargir » le débat sur la psychothérapie aux ASBL conventionnées avec l’État. Tant le ministère de la Jeunesse que celui de la Famille, contactés par le « Land », ont répondu qu’aucune discussion n’était en cours à ce sujet. Toutefois, si la psychothérapie prise en charge par les caisses d’assurance maladie venait à voir le jour, il pourrait s’avérer nécessaire de repenser les conventions et les offres existantes, ainsi que leur financement. Ce qui serait bien sûr une question politique.
