Eine weitere Wende

Das ist wohl niemandem entgangen: Die Entscheidung der AMMD (Vereinigung der Ärzte und Zahnärzte), den Vertrag mit der Nationalen Gesundheitskasse zu kündigen, begleitet von einer Pressemitteilung und einigen ziemlich abwegigen Interviews, hat bei einem Großteil der Ärzte selbst, der Ärztekammer, des Krankenhausverbands, der Gewerkschaften und eines großen Teils der politischen Klasse. Die Führung der AMMD hat sich in eine Sackgasse manövriert. Ihr unüberlegtes Vorgehen ist wahrscheinlich der letzte Schuss in einem Konflikt zwischen elitärem Korporatismus und dem Rest der Gesellschaft, der seine Gesundheit als Gemeingut verteidigt. Der AMMD droht nun der Verlust ihres Status als monopolistischer Verhandlungspartner.

Der Ursprung dieser heftigen Debatte liegt schon eine ganze Weile zurück: Eine schlecht ausgearbeitete großherzogliche Verordnung, die – ähnlich wie das französische Gesundheitsgesetzbuch – versuchte, die Aufstellung medizinischer Geräte durch eine erschöpfende Liste einzudämmen, wurde vom Verwaltungsgericht für nichtig erklärt. Dieses Urteil zwang Paulette Lenert (LSAP) dazu, einen Gesetzentwurf einzubringen, der die Installation medizinischer Bildgebungsgeräte ermöglichte. Aus Vorsicht behielt die Ministerin dieses Recht ausschließlich den Krankenhäusern vor, die dadurch dazu angeregt wurden, Außenstellen einzurichten. Es gibt in der Tat gute Gründe, die Verbreitung solcher Anlagen zu begrenzen, da oft die Gefahr besteht, dass sie missbräuchlich genutzt werden. Die Anbindung an Krankenhausteams kann eine bessere Qualitätskontrolle gewährleisten und eine Aufteilung der Wartungskosten ermöglichen, die bei solch hochentwickelten Geräten erheblich sind.

Während des letzten Wahlkampfs versprachen die CSV und die DP – offenbar von Eifersucht geplagt –, noch weiter zu gehen, und kritisierten dabei das Prinzip der Gesundheitsplanung an sich, das doch weltweit den Eckpfeiler der Gesundheitspolitik bildet. Mit einer gewissen Leichtfertigkeit haben sie sich somit dazu verpflichtet, die Ausübung der Medizin zu liberalisieren, ohne die technischen Auswirkungen auf die Struktur der Gesundheitsversorgung oder die finanziellen Folgen abzuwägen. Und das vor dem Hintergrund eines nachweislichen Defizits der Krankenversicherung, das voraussichtlich noch andauern wird.

Die Debatte der letzten Wochen, die allmählich den Anschein eines Vaudevilles annimmt, offenbart die grundlegenden Probleme der Gesundheitspolitik, angefangen bei den dem System der Einzelleistungsabrechnung als Grundlage der ärztlichen Tätigkeit innewohnenden Grenzen. Die derzeitige Leistungsnomenklatur neigt dazu, den Arzt in einen Kleinstunternehmer zu verwandeln, wodurch er zahlreichen Zwängen ausgesetzt ist, die weit von seiner eigentlichen Aufgabe, der Patientenversorgung, entfernt sind.

So wie sie von der AMMD vertreten wird, ist die Forderung nach einer „ Umstellung auf ambulante Versorgung “ ein Sprachmissbrauch, ja sogar eine irreführende Bezeichnung. Die echte ambulante Wende, wie sie im gesamten französischsprachigen Raum definiert wird, ist in Wirklichkeit etwas Grundlegenderes: Es handelt sich um eine Reform des Gesundheitswesens, die sich vom Krankenhauszentrismus abwendet, der nicht nur als ineffizient und kostspielig gilt, sondern die Patienten auch zu vielen infektiösen und psychologischen Risiken aussetzt. Das Ziel einer solchen Wende besteht nicht darin, die Zahl der isolierten Praxen außerhalb von Krankenhäusern zu vervielfachen, sondern Gruppen- und multidisziplinäre Versorgungsstrukturen zu schaffen, die den Aufbau von Versorgungsnetzwerken in der Primärversorgung ermöglichen.

Praktisch alle OECD-Länder bewegen sich in Richtung dieses Modells. Eine solche Umstrukturierung ist jedoch im Rahmen der derzeitigen Einzelleistungsvergütung kaum vorstellbar, zumal diese intellektuelle medizinische Leistungen im Vergleich zu technischen Eingriffen systematisch unterbewertet. Der internationale Trend geht daher hin zur Vergütung der Ärzte durch Gehalt oder zumindest durch Pauschalen. Das jüngste Beispiel hierfür ist die Schweiz, die in Luxemburg traditionell als Vorbild im Gesundheitswesen gilt. Die Eidgenossenschaft hat in diesem Jahr eine Reform verabschiedet, die die Zahlung von Pauschalen an außerklinische Einrichtungen fördert, um die Nachhaltigkeit ihres Wandels hin zur ambulanten Versorgung zu gewährleisten.

In anderen europäischen Ländern gibt es eine lange Tradition der ambulanten Versorgung, die auf Erstversorgungszentren basiert: Als Beispiele seien die Weimarer Republik oder das „Rote Wien“ während der großen Sozialreformen der 1920er- und 1930er-Jahre genannt. Erwähnenswert ist auch die Beibehaltung der ehemaligen Polikliniken der DDR in der BRD, die heute als MVZ („Medizinische Versorgungszentren“) bezeichnet werden. Ähnliche Modelle entwickeln sich derzeit in Spanien und Italien, wo sie bereits zu Leistungssteigerungen im Gesundheitswesen geführt haben.

Auch in Frankreich nehmen integrierte Gesundheitszentren als Instrument zur Bekämpfung der medizinischen Unterversorgung zu. Denn ein integriertes Zentrum ermöglicht es, eine Gruppe von Ärzten zusammenzubringen, die sich einzeln nur zögerlich dazu entschlossen hätten, sich dauerhaft und in Vollzeit in benachteiligten Regionen niederzulassen. Der größte Vorteil dieses Modells liegt darin, dass es eine bessere Einteilung der ärztlichen Arbeitszeit ermöglicht – ein mittlerweile knappes Gut angesichts des Ärztemangels auf allen Ebenen und der zunehmenden Feminisierung der Gesundheitsberufe. Die Zusammenarbeit zwischen den Fachkräften ermöglicht es, die Arbeitszeiten für Ärzte und Ärztinnen mit kleinen Kindern flexibel zu gestalten.

Doch gerade im Hinblick auf die Patientengemeinschaften zeigen die ambulanten Gesundheitszentren ihre Bedeutung: Diese Zentren bilden das Rückgrat der Versorgungsnetze und bringen Allgemeinmediziner und Fachärzte (mit oder ohne Krankenhauszugehörigkeit), Pflegekräfte, Physiotherapeuten und klinische Psychologen zusammen. Sie ermöglichen so eine effizientere und langfristige Versorgung bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes und chronischer Bronchitis. Für die Patienten bedeutet dies das Ende des „medizinischen Irrwegs“ und den Zugang zu einer besseren Versorgungsstruktur dank eines kontinuierlichen Austauschs zwischen Fachkräften verschiedener Disziplinen.

Die Versorgungsnetzwerke sind zudem der wichtigste Ort für die medizinische Prävention, für die es in Luxemburg so gut wie keine Vergütungssätze gibt (und die daher vernachlässigt wird). Die derzeit überall stattfindenden Reformen führen Pauschalvergütungen ein, die nach Diagnosegruppen und epidemiologischen Risiken (Alter, Exposition gegenüber verschiedenen Risikofaktoren) gestaffelt sind. Sie ermöglichen somit die Einbeziehung der Prävention. Die Schaffung solcher Versorgungsnetzwerke bedeutet daher, den Hausärzten mehr Verantwortung zu übertragen, wofür deren Ausbildung erweitert und die Lehrpläne angepasst werden müssten.

Das überzeugendste Beispiel sind jedoch die medizinischen Zentren in Belgien. Ihre Aufgaben haben wenig mit denen der gleichnamigen Einrichtungen im Großherzogtum zu tun. (Letztere dienen dazu, eine Alternative zu den überlasteten Notaufnahmen der Krankenhäuser zu bieten.) Bei unseren Nachbarn sind die medizinischen Zentren die wichtigste Einrichtung der medizinischen Grundversorgung. Die belgischen Regionalgesetze verleihen ihnen einen Status mit bestimmten Verpflichtungen und ermöglichen ihnen den Zugang zu Zuschüssen, insbesondere für die Miete und die Aufnahme von Patienten. Dabei ist zu beachten, dass sie die Form einer gemeinnützigen Vereinigung (Asbl) annehmen müssen.

In der Debatte über die Gesundheitspolitik müssen wir uns auf das Wesentliche konzentrieren: Trotz enormer Investitionen in Krankenhäuser sinkt die Lebenserwartung fast überall in Europa. So zum Beispiel in Deutschland, einem Land, in dem die täglichen Ausgaben für das Gesundheitswesen stetig gestiegen sind und mittlerweile die Milliardengrenze überschreiten. Das krankenhauszentrierte Modell hat ausgedient. Es ist an der Zeit, eine andere Medizin zu konzipieren, die vom Joch des Kommerzes befreit ist. Es ist an der Zeit, die Ausrichtung der Debatte über die Verlagerung in die ambulante Versorgung grundlegend zu ändern.