La demande ne pourrait être plus claire : les sociétés n’ont pas leur place dans le secteur de la santé. Le gouvernement doit retirer le projet de loi de la ministre de la Santé du LSAP, Paulette Lenert. Même si l’on tentait de l’améliorer, la loi qui en résulterait constituerait un « risque systémique majeur pour l’ensemble des institutions de santé en général et du système hospitalier en particulier, en mettant en danger leur fonctionnement et leur rôle dans la santé publique de notre pays ». C’est ce qu’affirme la Fédération des hôpitaux luxembourgeois (FHL) dans sa prise de position.
Accuser Paulette Lenert, précisément, d’exposer l’ensemble du système de santé à un risque systémique, c’est un sujet politiquement très sensible. Après tout, à peine avait-elle succédé à Etienne Schneider début février 2020 – et le premier cas de Covid avait été enregistré à peine quatre semaines plus tard – que Lenert s’était imposée comme la personnalité politique la plus populaire du pays, en tant que responsable de la gestion de la pandémie et porte-parole sur le coronavirus. Il est fort probable qu’elle mène le LSAP en tant que tête de liste lors de la campagne électorale de 2023.
Et l’avis juridique du cabinet d’avocats Penning, Schiltz & Wurth, spécialisé dans les litiges en matière de droit de la santé, sur lequel s’appuie la FHL, n’est pas aussi sévère dans ses conclusions que celles des directeurs généraux des hôpitaux. Le cabinet PSW estime que le projet de loi peut être amélioré. Même si cela demande beaucoup d’efforts – il y a « du pain sur la planche ». Le président de la FHL, Philippe Turk, explique quant à lui au Land que l’approche même de la ministre laisse présager « de très nombreux conflits juridiques dans des domaines très variés ». Une bonne solution pourrait donc consister à interdire expressément les sociétés de santé, plutôt que de s’efforcer péniblement de les rendre possibles. La FHL semble particulièrement réticente à l’idée que les médecins hospitaliers puissent à l’avenir devenir associés ou salariés de sociétés. M. Turk craint alors que « la relation de confiance particulière entre le médecin et le patient » ne soit mise en péril.
C’est une déclaration qui s’adresse non seulement à la ministre, au gouvernement et au monde politique en général, mais aussi, bien sûr, aux citoyennes et citoyens. Et à l’association de médecins AMMD, qui avait commencé, lors de la campagne électorale de 2018, à promouvoir les « sociétés médicales ». Jusqu’à présent, les médecins se regroupent au sein d’associations. C’est par leur intermédiaire qu’ils gèrent des cabinets médicaux collectifs, se partagent les coûts et la charge administrative. De plus en plus souvent, les locaux des cabinets sont apportés à des sociétés immobilières créées en commun. Si tous les médecins d’une association appartiennent à la même spécialité, les honoraires perçus peuvent également être partagés entre eux. Étant donné qu’il existe déjà de nombreuses possibilités de mise en commun, l’avis juridique rédigé pour la FHL conclut qu’il ne faut pas s’attendre à une grande valeur ajoutée pour les patients du fait de la création de sociétés.
Or, c’est précisément ce que promet la ministre de la Santé. Dans l’exposé des motifs du projet de loi, il est indiqué que les sociétés qui, contrairement aux associations, comptent non seulement des associés, mais aussi des salariés, pourraient proposer une offre plus large. Les « soins de première ligne » s’en trouveraient améliorés et deviendraient, par rapport à aujourd’hui, « plus pluridisciplinaires ». Ils pourraient également être assurés en l’absence du médecin traitant. Quant aux jeunes médecins qui ne souhaitent pas exercer à leur compte, un statut de salarié leur offrirait la possibilité d’un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée. C’est également la position défendue par l’AMMD depuis 2018 : les sociétés médicales constituent un élément essentiel pour maintenir l’attractivité du Luxembourg, alors que la pénurie de médecins ne cesse de s’aggraver dans toute l’Europe.
On a du mal à comprendre en quoi cela constituerait un « risque systémique ». Pourtant, depuis que les projets de loi sur les sociétés se sont concrétisés vers la fin de l’année 2020, l’AMMD et le ministère de la Santé avaient assuré que les capitaux étrangers ne devaient en aucun cas prendre pied dans le secteur de la santé local par l’intermédiaire de ces sociétés. Début 2021, l’AMMD s’en est pris violemment à la Fondation hospitalière Robert Schuman, car il semblait que celle-ci, en tant que bailleur de fonds, souhaitait ouvrir une polyclinique à Junglinster. Paulette Lenert a assuré qu’elle veillerait à ce que seuls puissent devenir associés de ces sociétés des professionnels reconnus par le ministère de la Santé et titulaires d’une « autorisation d’exercer ». Or, comme l’ont remarqué Penning, Schitz & Wurth, ce n’est pas ce qui figure dans le projet de loi portant le numéro d’ordre 8013. D’une part, l’« autorisation d’exercer » devrait à l’avenir pouvoir être délivrée également à des personnes morales. Il n’est donc pas clair si ses employés devront également en être titulaires. D’autre part, les sociétés étrangères souhaitant s’implanter ici ne seraient pas soumises à l’obligation que tous leurs associés soient des professionnels de santé.
Cela ouvre-t-il la voie aux investisseurs ? En Allemagne, de plus en plus de cabinets médicaux sont rachetés par des investisseurs financiers. Une enquête réalisée pour l’émission « Panorama » de la chaîne Norddeutscher Rundfunk (7 avril 2022) a révélé que les cabinets d’ophtalmologie semblent particulièrement prisés, puisqu’on estime qu’un sur cinq dans ce pays voisin appartient désormais à des investisseurs. C’est trois fois plus qu’il y a trois ans. Des tendances similaires s’observent en gynécologie et en médecine dentaire. Le président de l’Ordre fédéral allemand des dentistes dénonçait déjà en août 2020 dans le quotidien berlinois *Tagesspiegel* qu’une « lacune juridique » avait ouvert une « brèche » aux fonds spéculatifs et aux sociétés de capital-investissement.
Interrogée sur ces questions il y a deux semaines, Paulette Lenert a estimé que le droit européen et la « libre circulation des personnes morales » ne permettaient probablement pas de limiter la participation aux seuls professionnels de santé (d’Land, 21 octobre 2022). Elle a toutefois précisé qu’elle prenait ces préoccupations au sérieux et qu’elle en discuterait. Dans sa version actuelle, son projet de loi ne semble toutefois pas créer d’obstacles supplémentaires pour les capitaux étrangers. La ministre part du principe que des « conventions » rédigées de manière irréprochable suffiraient à protéger le système de santé luxembourgeois.
Mais c’est surtout dans les cliniques que des problèmes seraient prévisibles. D’autant plus que Lenert est allée plus loin que ne l’avait suggéré l’AMMD : celle-ci se serait contentée de permettre la création de sociétés de médecins. La ministre souhaite autoriser toutes les professions de santé, y compris les psychothérapeutes, les vétérinaires, les sages-femmes ou les kinésithérapeutes, à constituer des sociétés. Ainsi, par exemple, une société comptant des kinésithérapeutes parmi ses associés pourrait embaucher un médecin spécialiste en orthopédie. Ou une société de sages-femmes, un gynécologue. Et une société d’infirmiers, bien sûr, des infirmiers.
Étant donné que la plupart des hôpitaux luxembourgeois fonctionnent avec des médecins indépendants liés à l’établissement par un contrat de prestation de services, tandis que le personnel non médical est quant à lui employé à titre permanent, la FHL n’aurait peut-être même pas eu besoin d’un avis juridique pour imaginer les complications qui risqueraient de survenir si, prochainement, une médecin de l’hôpital était à la fois associée d’une société, un autre médecin de l’hôpital était salarié d’une société et un troisième restait, comme auparavant, indépendant. Et si, un jour, même le personnel soignant provenait de sociétés, que ce soit en tant qu’associés ou en tant que salariés de celles-ci. La clinique conclurait alors des contrats en tant qu’entreprise avec des sociétés en tant qu’entreprises. Qui aurait alors le pouvoir de donner des instructions à qui au sein de la structure complexe qu’est un hôpital ? Et alors qu’aujourd’hui, la convention collective des cliniques est probablement la plus avantageuse de tout le pays pour le personnel non médical, faudrait-il l’étendre aux médecins hospitaliers qui sont salariés d’une société ?
Probablement pas, comme le laisse entendre l’avis juridique rendu pour la FHL. Selon le droit du travail actuellement en vigueur, les médecins salariés d’une société qui seraient affectés à une clinique seraient considérés comme « détachés ». L’employeur resterait la société. Ces médecins resteraient néanmoins responsables vis-à-vis des patients, en vertu de leur liberté thérapeutique garantie par la loi. Mais en serait-il de même si la société décidait du jour au lendemain d’envoyer un autre médecin à la clinique ? Et que se passerait-il si la société décidait de partir, comme l’ont fait les cardiologues du Nord ? C’est sans doute de là que vient l’idée de la FHL selon laquelle de telles sociétés pourraient tout à fait être interdites. Car leur création est déjà possible, comme l’analysent les avocats de PSW, mais elle se situe dans une zone grise juridique.
