Die Besonderheiten unseres Gesundheitssystems müssen erhalten bleiben

Betrachtet man die europäischen Sozialschutzsysteme, ihre Funktionsweise und ihre Finanzierung, so lässt sich feststellen, dass sie sich an zwei Archetypen orientieren: das Bismarck-Modell (basierend auf den ersten Sozialversicherungen, die von Reichskanzler Otto von Bismarck eingeführt wurden) und das Beveridge-Modell (basierend auf den Ideen des britischen Ökonomen William Beveridge).

Ersteres bezieht sich auf Versorgungsmodelle, bei denen der Versicherungslogik Vorrang eingeräumt wird (die Leistungen werden an versicherte Personen ausgezahlt), während letzteres, das staatlich geprägt ist, auf einer Fürsorgelogik beruht (die Leistungen werden an bedürftige Personen ausgezahlt).

Die luxemburgische Sozialversicherung, die ursprünglich versicherungsorientiert war, hat sich zu einem gemischten System entwickelt, das Elemente aus beiden Modellen aufgreift. Tatsächlich wurde das ausschließlich bismarcksche System, das allein von den Sozialpartnern finanziert und verwaltet wurde, schrittweise „ beveridgisiert “, und zwar durch einen steigenden finanziellen Beitrag des Staates (und somit aus den allgemeinen Beiträgen), der derzeit vierzig Prozent des Haushalts der CNS ausmacht, während jeweils dreißig Prozent von den Sozialpartnern (Arbeitnehmern und Arbeitgebern) finanziert werden.

Europa und die Vielfalt seiner Gesundheitssysteme

Zwar setzt sich die Europäische Union im Allgemeinen für den freien Personen-, Dienstleistungs- und Warenverkehr im Sinne eines wettbewerbsorientierten Marktes zum Nutzen der Verbraucher ein, doch schließt sie die Gesundheitssysteme, die sich nicht allein nach den Gesetzen des Marktes richten können, von diesen Grundsätzen aus. Daher fallen die Gesundheitssysteme weiterhin in die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten, und die seit über einem Jahrhundert stattfindenden Entwicklungen ihrer komplexen Regelungen erschweren Vergleiche. Derzeit werden nur ambulante Behandlungen im Ausland ohne vorherige Genehmigung der Sozialversicherung erstattet.

Die ausgefeilten nationalen Regulierungsmechanismen sind das Ergebnis historischer politischer Entscheidungen, die über Jahrzehnte hinweg getroffen wurden, und es gibt nur wenige Länder, in denen ausschließlich die Marktkräfte vorherrschen. Die Finanzierungsmodalitäten der verschiedenen Akteure eines jeden Gesundheitssystems stellen de facto die wichtigsten Regulierungshebel dar.

Besonderheiten des Gesundheits- und Krankenhauswesens
in Luxemburg

Der im Juni 2023 von der Regierung veröffentlichte nationale Gesundheitsplan verfolgt ein lobenswertes Ziel: „ Das luxemburgische Gesundheitssystem gewährleistet einen gleichberechtigten und universellen Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung im Rahmen eines koordinierten und auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichteten Versorgungsprozesses, wobei die angemessene Zuweisung der verfügbaren Ressourcen im allgemeinen Interesse der Patienten und der öffentlichen Gesundheit gewährleistet wird. “

Angesichts der bismarckschen Grundsätze unseres Gesundheitssystems wird dieses historisch gesehen im Sinne einer Sozialversicherung verwaltet, die mit der Übernahme der Krankheitskosten und der daraus resultierenden Entschädigungszahlungen verbunden ist. Der Staat fungiert als allgemeiner Regulierer durch die Gesetzgebung, während die Nationale Gesundheitskasse von den Sozialpartnern autonom verwaltet wird.

Die Sozialversicherung für Versicherte in Luxemburg ist universell. Dies gewährleistet einen hohen Deckungs- und Erstattungsgrad durch die CNS bei der niedrigsten Zuzahlung der OECD-Länder. Dadurch wird auch die Rolle der Zusatzversicherungen – seien es Krankenkassen auf Gegenseitigkeit oder private Versicherungen – eingeschränkt. Gleichzeitig hat der Versicherte freien Zugang zu allen Leistungen: freie Wahl des Arztes oder des Leistungserbringers sowie direkten Zugang zum Facharzt oder zum Krankenhaussystem. Es gibt also keinen „Gatekeeper“. Die Krankenhauskosten (ohne Arzthonorare) werden direkt an die CNS abgerechnet; der Versicherte kennt deren Höhe nicht. Das in unseren Nachbarländern übliche Konzept des „Privatpatienten“ gibt es bei uns daher nicht.

Ärzte werden – sobald sie ihre Zulassung erhalten haben – automatisch in eine verbindliche und flächendeckende Vertragsvereinbarung mit der CNS eingebunden. In Luxemburg gibt es – im Gegensatz zu den meisten unserer Nachbarländer – keine sogenannte „private“ (nicht vertraglich gebundene) ärztliche Praxis mit frei festgelegten Honoraren. Die Tarife für ärztliche Leistungen werden im Rahmen der Nomenklaturkommission mit der CNS ausgehandelt. Derzeit gibt es kein System mit medizinischen Tätigkeitsprofilen, und der Arzt hat die Freiheit, sich niederzulassen, eine Gemeinschaftspraxis zu gründen und in einer Privatpraxis zu praktizieren, wie es ihm beliebt.

Der Krankenhausarzt hingegen übt seine Tätigkeit entweder im Rahmen eines Anstellungsvertrags mit der Krankenhauseinrichtung aus (die diese ärztliche Tätigkeit als Angestelltenverhältnis finanziert, indem sie sie der CNS in Rechnung stellt und im Namen der Ärzte die medizinische „ medizinische „Kasse“ verwaltet), entweder im Rahmen eines Anstellungsvertrags mit der Krankenhauseinrichtung (die diese ärztliche Tätigkeit als Angestelltenarbeit finanziert, indem sie sie der CNS in Rechnung stellt und im Namen der Ärzte die medizinische „Kasse“ verwaltet) oder im Rahmen einer freiberuflichen Tätigkeit (geregelt durch einen Dienstleistungsvertrag mit der Einrichtung), für die er seine Leistungen direkt dem Patienten in Rechnung stellt. Im Gegensatz zu den meisten unserer Nachbarländer sind die durch die Tätigkeit im Krankenhaus anfallenden Arztgebühren Nettohonorare; der Krankenhausarzt zahlt keinen Beitrag an das Krankenhaus, das ihm die gesamte für seine Tätigkeit erforderliche Infrastruktur, Ausrüstung und Ressourcen zur Verfügung stellt.

Die zehn der FHL angehörenden Krankenhauseinrichtungen weisen sehr unterschiedliche Rechtsformen auf, die von öffentlichen Einrichtungen über Stiftungen und gemeinnützige Vereine bis hin zu Aktiengesellschaften reichen. Die Mehrheit der Krankenhäuser hat eine private Rechtsform, und selbst die öffentlichen Einrichtungen werden privatwirtschaftlich geführt. Im Gegensatz zu fast allen unseren Nachbarländern werden alle Krankenhäuser – unabhängig von ihrer Rechtsform – in gleicher Weise aus öffentlichen Mitteln finanziert, sowohl bei großen Infrastrukturinvestitionen als auch bei den Betriebskosten. Zudem wird kein luxemburgisches Krankenhaus gewinnorientiert geführt: Das System der Finanzierung über den Staatshaushalt lässt es nicht zu, mit den der CNS in Rechnung gestellten Leistungen Gewinne zu erzielen. Es gibt also weder ein grundsätzlich wettbewerbsorientiertes oder dereguliertes System wie in vielen Nachbarländern noch die Gefahr einer Finanzialisierung der Krankenhausverwaltung, was eine einheitliche Krankenhauspolitik und solidarische Zusammenarbeit der in der FHL zusammengeschlossenen Einrichtungen ermöglicht, die ausschließlich im Interesse der öffentlichen Gesundheit tätig sind.

Das derzeit geltende Haushaltssystem gewährleistet zwar in hervorragender Weise finanzielle Transparenz, erweist sich jedoch als wenig geeignet, Innovation und Fortschrittsinitiativen zu fördern. Es sieht jedoch für jede Einrichtung eine mögliche Qualitätsprämie vor, die maximal zwei Prozent des verfügbaren Jahresbudgets betragen kann. Diese Prämie wird nach festgelegten Regeln und auf der Grundlage von Bewertungen gewährt, die im paritätischen Ausschuss zwischen der CNS und der FHL einvernehmlich organisiert werden. Sie soll in Projekte investiert werden, die im Interesse der Patienten liegen und Kosten verursachen, die der CNS in Rechnung gestellt werden können. Luxemburg hat nicht den Fehler begangen, sich auf Finanzierungsmodelle vom Typ „T2A“ (leistungsbezogene Vergütung) oder „DRG“ (Diagnosis-Related Groups) zu verfallen, die in vielen Ländern zu einem unerbittlichen Wettlauf um Leistung und finanzielle Rendite auf Kosten der Qualität für die Patienten und der öffentlichen Gesundheit geführt haben.

Die Leitung des Krankenhauses obliegt einem Generaldirektor, der sowohl über eine ärztliche Qualifikation als auch über Managementkompetenzen verfügen muss. Die Ärzteschaft (Ärzterat) und das Pflegepersonal (Arbeitnehmervertretung) sind auf der höchsten Ebene der Krankenhausführung vertreten, nämlich im Verwaltungsrat der Trägereinrichtung. Wir sind also weit entfernt von einer technokratischen oder rein administrativen Führung, da die Fachkräfte aus der Praxis in die höchste Entscheidungsebene des Krankenhauses eingebunden sind. Die Leitung eines Krankenhauses, das nach allen Managementtheorien als eine Fachorganisation par excellence gilt, gewährleistet in jedem Fall die therapeutische Freiheit der Ärzte. Gleichzeitig soll ein transparenter und dokumentierter multiprofessioneller und interdisziplinärer Ansatz ein hohes Maß an beruflicher Intervision ermöglichen und das Vertrauen der Patienten gewährleisten. Zudem ist die Notwendigkeit einer Beteiligung von Ärzten und Pflegekräften an der kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsprozesse durch ihr fachliches Know-how aus managementtechnischer Sicht für alle offensichtlich.

Das Krankenhaus muss der Ort schlechthin bleiben, an dem der „Patient als Partner“ bei seinem Behandlungsvorhaben durch die Professionalität und die Würde des Pflegeberufs sowie durch das ethische Engagement der ihm dienenden Ärzte begleitet und unterstützt wird. Das Krankenhaus hat zudem einen großen Bedarf an medizinischen und pflegerischen Kompetenzen, um die Steuerung der Patientenverläufe zu verbessern. Innovation im Krankenhaus wird in Zukunft allein Aufgabe des legitimen Kollektivs sein, nämlich des Quartetts aus Patient, Pflegekraft, Arzt und Krankenhaus.

Das Krankenhaus muss eine in sich schlüssige Einheit sein, die die Interessen seiner Ärzte, seines Pflegepersonals und der gesamten Vielfalt an Berufen vertritt, die den Reichtum seiner Arbeit im Dienste der Patienten ausmachen. Die Herausforderungen der Krankenhausverwaltung – seien sie rechtlicher, regulatorischer, normativer oder haushaltstechnischer Natur – können nur gemeinsam und berufsübergreifend bewältigt werden. Die spaltende und rein politische Trennung zwischen dem Krankenhaus und der Ärzteschaft (unabhängig davon, ob diese angestellt oder freiberuflich tätig ist) ist von Grund auf schädlich. Die gemeinsamen Interessen im Dienste unserer Patienten müssen Vorrang vor den korporatistischen Interessen haben, die sich nur im Sinne unfruchtbarer Machtkämpfe äußern. Das Wesen und der Kern einer „Macht“ im Gesundheitssystem können nur schädlich sein…

Mit welchen Risiken müssen wir rechnen?

Die Medizin und das Gesundheitswesen wandeln sich in einem noch nie dagewesenen Tempo, die Bedürfnisse im Gesundheitswesen entwickeln sich parallel zur demografischen Entwicklung rasch weiter, es gibt zahlreiche technologische Innovationen, und eine umfassende Digitalisierung ist unumgänglich, wenn wir den Übergang zur Medizin der Zukunft schaffen wollen, die personalisiert, prädiktiv und präventiv sein wird.

Dieser tiefgreifende Wandel wird vielfältigen Widerstand hervorrufen. Er kann nur im Rahmen einer gemeinsamen Dynamik aller Akteure gelingen, die sich auf die gemeinsamen Grundwerte stützt, die die Besonderheit unseres Gesundheitssystems ausmachen. Unter diesen Grundwerten ist der solidarische und universelle Charakter zweifellos derjenige, über den der größte Konsens herrscht. Folglich stellt das Risiko einer Deregulierung und einer durch die Finanzialisierung der Aktivitäten bedingten Fehlentwicklung die greifbarste Bedrohung dar. In unseren Nachbarländern gibt es zahlreiche Beispiele für Investmentgesellschaften, bei denen der Begriff „ Arzt-Gesellschafter “ nichts anderes ist als ein Alibi, um auf Kosten der Sozialversicherung Umsatz zu generieren, anstatt ein Garant für Berufsethik zu sein, dem die Ergebnisse im Bereich der öffentlichen Gesundheit am Herzen liegen. In Europa mangelt es nicht an Beispielen, sei es in der Tier- und Zahnmedizin oder bei Bildgebungszentren, die sich im Besitz rein gewinnorientierter Investmentfonds befinden.

Gesundheit ist weder ein Markt noch eine bloße kurzfristige Ausgabe der Gesellschaft. Sie muss als langfristige, kollektive und solidarische gesellschaftliche Investition verstanden werden, die Sinn und Wert für jeden Einzelnen von uns und für die Gesellschaft schafft, in der wir leben möchten. Die Qualität unserer Sozialleistungen und unseres Gesundheitssystems trägt wesentlich zur allgemeinen Attraktivität des Landes und zum Wohlbefinden seiner Einwohner bei.

Mit dem Ziel, die bestehenden Verhältnisse zu verbessern – und ohne die demokratischen Grundlagen unserer Gesellschaft, über die Konsens herrscht, in Frage zu stellen –, hat die FHL ihre Vision 2030 zu den drängendsten Themen unseres Gesundheitssystems veröffentlicht, die auf einer bemerkenswerten gemeinsamen Arbeit nationaler Krankenhausfachleute basiert. Dieses Werk bietet realistische und umsetzbare Perspektiven zur Verbesserung unseres Gesundheitssystems für die kommenden Jahre. Wir haben zudem die daraus abgeleiteten konkreten politischen Empfehlungen veröffentlicht, um die nächste Regierung in die Verantwortung zu nehmen, sich diesen großen gesellschaftlichen Herausforderungen zu stellen.

Die Grundwerte unseres Sozialschutzes sind solide und ehrgeizig; sie bilden die Grundlage für die Kohärenz und das Vertrauen, die wir benötigen, um das Gesundheitssystem gemeinsam weiterzuentwickeln und zum alleinigen Wohle unserer versicherten Bevölkerung einen Mehrwert zu schaffen – unter Vermeidung von Machtspielen und anderen oben erwähnten potenziellen Auswüchsen.