Am Dienstag war eine beinah synchrone Politik zu erleben. Am Vormittag hielt die Gewerkschaftsunion OGBL-LCGB eine Pressekonferenz ab: Der Ärzteverband AMMD nehme die Krankenversicherten als „Geiseln der Dekonventionierung“. Mache die Regierung das mit, „dann kennen wir keine Grenzen“, drohte OGBL-Präsidentin Nora Back.
Fünf Stunden später erklärte Gesundheits- und Sozialministerin Martine Deprez (CSV) im Parlament: „Das konventionierte System behalten wir bei.“ Die Regierung wolle „keine freie Tarifierung“ durch die Ärzte, „keine Zweiklassen-Medizin“; das sei schon im November ausführlich in der Kammer diskutiert worden. AMMD-Präsident Chris Roller war abends im „Journal“ von RTL-Télé. „Wir haben nie von Dekonventionierung gesprochen.“ Und: Eher nähmen „die Gewerkschaften die Ärzte als Geiseln“.
Wenn „Dekonventionierung“ meint, die automatische und obligatorische Vertragsbindung der Ärzt/innen an die Kasse ganz abzuschaffen, dann hat die AMMD das seit 25 Jahren nicht mehr verlangt. Sie würde es von der CSV-DP-Regierung auch nicht bekommen, die im Koalitionsvertrag festgehalten hat: „La médecine conventionnée sera maintenue.“ Zweifel daran räumte am 18. November eine gemeinsame Erklärung von CSV-Parteileitung und CSV-Fraktion aus: „Die obligatorische vertragliche Bindung (Konventionierung) aller in Luxemburg praktizierenden Ärzte, sich ausschließlich an die Abrechnungsmöglichkeiten mit der gesetzlichen Krankenkasse zu halten, bleibt bestehen.“
Obwohl das in dieser Erklärung nicht ausdrücklich steht, wäre für die AMMD auch eine Teil-Konventionierung unerreichbar. Ein „conventionnement sélectif“, das Ende Oktober eine ihrer politischen Forderungen war, als sie die aktuelle Konvention mit der CNS kündigte. In Frankreich oder Deutschland haben Ärzt/innen die Möglichkeit, nur zu bestimmten Zeiten zu Kassentarifen arbeiten. In Luxemburg würde schon so ein Zugeständnis durch die Regierung nicht nur die Gewerkschaften auf die Straße treiben. Es wäre auch in der Ärzteschaft kaum durchsetzbar. Es würde für Chaos an den Spitälern sorgen und könnte Ungerechtigkeiten in den Einkommen der Ärzt/innen verstärken. Deshalb hatten im November Krankenhausärzte protestiert, Allgemeinmedizinerinnen wurden rebellisch, und der Konflikt zog sich bis in den AMMD-Verwaltungsrat. Am Ende ruderte das Bureau der AMMD zurück: Man meine mit selektiver Konventionierung bloß, Zahnärzte aus Nicht-EU-Staaten nicht „automatisch“ zu Kassenärzten zu machen. Irgendwas müsse man doch unternehmen, wenn clevere Finanziers Zahnarztstuhl und Administration stundenweise an Dentist/innen vermieten, die dann zu viel auf ihre Rechnungen schreiben würden.
Da eine Dekonventionierung schon deshalb unwahrscheinlich ist, weil viele Ärzt/innen mit dem System, wie es ist, gut leben können, lässt sich die Aktion von OGBL und LCGB als symbolisch verstehen: Vor dem 1. Mai und der Tripartite zeigt die Gewerkschaftsunion ihre wirksamste Waffe – ihr Mobilisierungspotenzial zu einem Reizthema, wie es am 28. Juni 2025 die Renten waren.
Doch das Vorgehen von OGBL und LCGB ist nicht nur symbolisch. Es ist die Reaktion, die irgendwann zu erwarten war, nachdem die AMMD die Konvention mit der CNS gekündigt hatte, um so die Regierung unter Druck zu setzen, Gesetze ändern zu lassen. Und weil die AMMD die mit der Kasse neu verhandelte Konvention, die nicht viel mehr enthalten kann als kleine Anpassungen, erst unterschreiben will, wenn Martine Deprez konkrete politische Zusagen macht und nicht nur „Pisten“ nennt, wie AMMD-Präsident Chris Roller vorige Woche klagte. Zum Druck des Ärzteverbands auf Deprez kommt nun Gegendruck der Gewerkschaften.
Jetzt rächt sich, dass die Ministerin Gesundheit und Krankenkasse fast zwei Jahre lang liegenließ und sich erst einmal auf die Renten konzentrierte. Zwar ging es dabei um das Abschneiden der CSV (und natürlich auch der DP) bei den nächsten Wahlen. Denn die Finanzlage der nationalen Pensionskasse verhieß, mitten im Wahlkampf 2028 das ajustement der bestehenden Renten kürzen zu müssen, weil das so im Rentenreformgesetz von 2012 steht. Doch allein schon das Versprechen von CSV und DP im Kapitel „Santé“ des Koalitionsvertrags auf weitere Auslagerungen von Klinikaktivitäten in Arztpraxen und Ärztehäuser schreibt sich leichter, als es sich umsetzen lässt. Dafür wäre eine ganze Legislaturperiode nicht zu viel Zeit. Zumal, da die Krankenversicherung um rund eine Milliarde Euro strukturell defizitär ist und sich Martine Deprez in ihrem doppelten Amt Santé & Sécu drei Mal überlegen muss, was sie macht. Im Parlament sagte sie am Dienstag, für den Fall, die AMMD unterschriebe bis 1. November die neue Konvention nicht, lasse sie schon die großherzogliche Verordnung ausarbeiten, welche die Konvention ersetzen müsste.
Dass es dazu kommt, kann auch die AMMD nicht wollen. Erpressen kann sie die Regierung nicht; Staatsmedizin statt Tarifautonomie mit der CNS brächte der AMMD Krach im Beruf ein. Doch vorerst führt sie ein Pokerspiel. Chris Roller nannte am Dienstag im Fernsehen auf die Frage, was die AMMD will, ehe sie die Konvention unterschreibt, die Auslagerungen für Arztpraxen – immerhin ein Wahlkampfversprechen der CSV. Das war ein leicht zu erklärendes Beispiel fürs TV-Publikum. Dringender für die AMMD sind, wie Roller vorige Woche dem Land erklärte, die Regeln zur Anpassung ihrer Tarife, der in letzter Zeit oft zitierten lettre-clé. Die Verhandlungen zur lettre-clé für die Jahre 2027 und 2028 beginnen im Herbst. Im Konflikt mit der CNS über die Anpassung für 2025 und 2026 war die AMMD am 19. Februar vor dem Conseil supérieur de la sécurité sociale als letzter Schiedsinstanz leer ausgegangen: Sie gewährte den Ärzten und den Zahnärzten null Prozent Aufbesserung. So etwas kam schon vor. Die AMMD will es für die Zukunft verhindern.
Die Zusammenhänge sind technisch, und zugleich politisch. Sie betreffen den Kern des Krankenkassenwesens seit der großen Reform von 1992. Mit ihr gelangte ins Gesetz, dass die Leistungen der Krankenversicherung das „utile et nécessaire“ nicht überschreiten dürfen. Eine neue Gebührenordnung kam auf die Reform hin auch; sie enthielt zum ersten Mal eine lettre-clé zu allen Tarifen.
Was utile et nécessaire ist, weiß niemand genau. Die von der damaligen Sécu-Staatssekretärin Mady Delvaux (LSAP) verantwortete Reform sah vor, für jeden Arzt ein „Profil“ auszuarbeiten. Daran sollte sich feststellen lassen, wenn ein Arzt zu viel verschriebe, vielleicht gar das System missbrauche. Die AMMD war einverstanden; auch weil lettre-clé und Profile die Alternative zur Einführung eines „Globalbudgets“ für alle Ärzt/innen im cabinet waren. Gegen das Budget hatte die AMMD im Frühjahr 1991 drei Wochen Bummelstreik organisiert. Die Profile aber wurden nie aufgestellt. Der Sécu-Apparat wurde sich nicht einig, wer das tun sollte. Deshalb machen CNS und AMMD kollegial unter sich ab, was utile et nécessaire ist. Solange der kollegiale Ansatz hält. Seit der letzten lettre-clé hält er nicht mehr. Die AMMD verlangte mehr Geld, weil medizinische Innovationen mehr kosten würden. Die CNS konterte, dass Innovationen kein Kriterium im Gesetz sind und in den Jahren 2021 bis 2023 die Honorarausgaben für Ärzte und Zahnärztinnen besonders gestiegen waren – bei schwieriger Finanzlage der CNS. Die AMMD fand, das komme einem Missbrauchsvorwurf gleich, und die Richter des Conseil supérieur hätten ihn übernommen. In einem Newsletter an ihre Mitglieder schrieb sie Ende Februar, nun sei „eine radikale Änderung“ nötig, ein „Ende der Illusionen“ über einen „Mehrwert“ der Konventionierung. Dass an dem Mehrwert zu zweifeln sei, meinte die AMMD-Spitze schon vorher. Denn sie ließ ihre Anwälte vor dem Conseil supérieur de la sécurité sociale dafür plädieren, dem Verfassungsgericht die Vorab-Anfrage zu stellen, ob die Artikel im Sozialversicherungsbuch über die Beziehungen zwischen CNS und Dienstleistern verfassungskonform sind. Die Richter lehnten ab, die Frage sei zu allgemein gestellt. Für die AMMD aber ist das Prinzip Konventionierung offenbar so sakrosant nicht.
Nun diskutiert sie über die lettre-clé mit Martine Deprez. Dem Tageblatt sagte die Ministerin am Mittwoch, die AMMD wolle die Arzttarife automatisch an die Gehälterentwicklung im öffentlichen Dienst gekoppelt sehen. „Wir“, so Deprez, „sehen diesen Zusammenhang nicht direkt, ich schließe aber derzeit nichts aus.“ Die Regierung habe darüber noch nicht gesprochen.
Ob die Regierung der AMMD dieses Zugeständnis macht, ist natürlich eine Frage der Finanzierbarkeit, aber nicht nur. Bis 1982, in der zweiten Stahlkrise, waren die Arzttarife an die Entwicklung im öffentlichen Dienst gekoppelt. Dann verloren die Ärzt/innen neben der Kopplung auch den Index, erhielten diesen erst durch die Juncker-Polfer-Regierung zurück. Zusammen mit 6,67 Prozent One-shot-Tarifaufbesserung, damit die AMMD aufhörte, von einem déconventionnement zu reden. Doch 1982 war das ganze System ein anderes. Heute haben alle freien Gesundheitsberufe lettres-clés zu ihren Tarifen. Die Bewertungsmechanismen dahinter, so unvollständig sie sind, sollen dafür sorgen, dass im speziellen Luxemburger System die Gesundheitskosten gemeinsam gemeistert werden. Daraus scheint die AMMD sich ausklinken zu wollen. Andererseits hat sie recht damit, dass das Spitalpersonal einen Kollektivvertrag mit Kopplung an den öffentlichen Dienst hat, der viel Geld kostet. Kann man das in Frage stellen? Die Konferenz von OGBL und LCGB am Dienstag lässt sich auch vor diesem Hintergrund sehen. Im Sektor Gesundheit und Soziales, der „neuen Stahlindustrie“, ist das Potenzial zur Mobilisierung besonders groß. Und wer Gesundheitswesen und Krankenversicherung gründlich und sinnvoll ändern wollte, brauchte eigentlich viel Zeit.
Korrigierte Version gegenüber der gedruckten Ausgabe. In dieser stand, die Krankenkassenreform von 1992 habe Profile zu jedem Behandlungsakt einführen wollen.