Im Jahr 2023 wurde Luxemburg Europameister bei Operationen an Grauem Star: 1 627,33 pro 100 000 Einwohner, laut der Gesundheits-Datenbank von Eurostat. Vor Frankreich mit 1 606,06. Noch 2015 lag Luxemburg im Mittelfeld der Statistik. Seine damals 946,74 Operationen pro 100 000 Einwohner wurden von zehn Ländern übertroffen.
Der Zuwachs um 72 Prozent innerhalb von neun Jahren ist nicht nur in seinem Umfang erstaunlich. Sondern auch, weil er sich ausgerechnet in Luxemburg ereignet hat. Grauer Star (oder Katarakt) ist eine Alterskrankheit, die Symptome werden ab dem 60. Lebensjahr stärker. Doch Luxemburg hat eine relativ junge Bevölkerung. Der Anteil der ab 65-Jährigen war 2023 laut OECD mit 14,7 Prozent so klein wie in keinem anderen europäischen OECD-Land.
Werden Katarakte unnötig operiert? Das kann derzeit niemand beantworten. Ziemlich sicher ist, dass die Mehrzahl der Eingriffe in Spitälern stattfindet. Zwar berichtete RTL Télé im November von einer Augenarztpraxis im Stater Bahnhofsviertel, die seit 2022 Katarakte operiert, nach eigenen Angaben 1 000 pro Jahr. Doch 6 000 entfallen allein auf die Hôpitaux Robert Schuman mit dem Service national für Augenmedizin. Service national aber meint sehr spezialisierte Eingriffe. Katarakt-OPs sind keine. Sie sind rasch erledigt und die Ersatz-Linsen nicht teuer. Weshalb auch die anderen drei Akutkrankenhaus Gruppen CHL, CHEM und CHdN Katarakt-Operationen vornehmen. Sie helfen, das Klinikbudget abzusichern.
Das reicht mitten hinein in die politische Auseinandersetzung über den virage ambulatoire. Unter dem die Regierung nicht nur versteht, leichte Aktivitäten aus den Spitälern in „Krankenhaus-Antennen“ auszulagern, wie ihre Vorgängerin das 2023 unter LSAP-Gesundheitsministerin Paulette Lenert begonnen hatte. Sondern, weil CSV und DP im Wahlkampf „Freiheit für die Privatinitiative“ versprachen, auch eine Auslagerung in Arztpraxen. Oder in multidisziplinäre Centres médicaux, die vielleicht von Ärztegesellschaften betrieben werden. Das Ganze ist nicht ohne Dramatik: Die DP-Abgeordnete und Parteipräsidentin Carole Hartmann treibt dezent, aber unübersehbar CSV-Gesundheitsministerin Martine Deprez vor sich her. Zuletzt am 18. Dezember, als das Parlament eine Änderung des Spitalgesetzes verabschiedete. Dadurch können in Antennen nun auch leichte Eingriffe auf der Haut und am Auge, zum Beispiel Katarakt-OPs, vorgenommen werden. Hartmann erinnerte Deprez daran, in einer „zweiten Etappe“ müssten Auslagerungen in Arztpraxen und Ärztezentren folgen. Das stehe im Koalitionsprogramm und das habe die DP schon 2022 gesagt.
Auslagerungen in Praxen oder Zentren sind für die Krankenhäuser, freundlich ausgedrückt, eine Herausforderung. Zugespitzt formuliert, sind sie eine Gefahr für sie. Als Betriebe funktionieren die Spitäler nicht gut genug. Das ist nicht zuletzt ein Versäumnis von fast 30 Jahren Gesundheitspolitik.
Die pekuniäre Seite des Problems ist vielleicht die am wenigsten politische. Doch es kam nicht von ungefähr, dass der Krankenhausverband FHL in einer Pressekonferenz Anfang November erklärte, es müsse ein „level playing field“ mit Arztpraxen und Zentren geben. Soll unter anderem heißen, dass die Kliniken es sich nicht leisten können, auf leichte Aktivitäten zu verzichten. Alle zwei Jahre handeln sie mit der CNS ein Budget aus. Maßstab ist die vergangene Aktivität und die voraussichtlich künftige. Alle Ausgaben für „Passages opératoires“ etwa, für ganz leichte wie für ganz schwere Operationen, werden addiert, dann durch die Gesamtzahl der Operationen geteilt. Fallen Eingriffe, die nicht aufwändig und rasch erledigt sind, aus der Rechnung, wird der Rest im Durchschnitt teurer. Auswirkungen auf den Personalschlüssel hat das auch. Für jede Operation sind mindestens ein medizinisch-technischer Assistent für Chirurgie, eine Krankenpflegerin sowie ein „Springer“ vorgesehen, der Material für den Arzt herbeischafft. Der Arzt selbst fällt unter keinen Schlüssel. Geht die Zahl der Operationen zurück, könnte die CNS weniger Personalkosten übernehmen. Dann drohen zumindest Probleme, wenn Pflegerinnen und Assistenten Urlaub machen wollen oder krank werden.
Der FHL wäre es deshalb am liebsten, wenn nur in Antennen ausgelagert würde. Dann bliebe alles im Perimeter Spital, Material, Personal, Ärzt/innen. Der Ärzteverband AMMD und die DP, die nicht in der politischen Verantwortung für Santé & Sécu steht, halten entgegen, es komme gerade darauf an, die Spitäler zu ihren „Kernaufgaben“ zurückzuführen, der Behandlung schwerer und komplexer Fälle. Ganz von der Hand zu weisen ist das nicht. Es würde aber voraussetzen, zu definieren, wozu die Klinikmedizin da ist. Nur für die Notaufnahmen ist festgeschrieben, wie sie funktionieren müssen. Welche Technik und wieviel davon nötig ist. Wer wofür zuständig ist. Ob es Chefs gibt. Wie Ärzt/innen und Pflegepersonal zusammenwirken. Mit welchen Indikatoren erfasst wird, wie das klappt. Wie 1998, als das erste modernere Spitalgesetz in Kraft trat, hält auch nach der letzten großen Refom von 2018 Artikel 10 dieses Gesetzes lakonisch fest, dass eine Ausführungsverordnung Normen für die Services der Spitäler erlassen „kann“. Wie detailliert die Normen beschaffen sein können, zeigt die großherzogliche Verordnung vom 25. Januar 2019. Aber eben nur für die „services hospitaliers d’urgence“ und den „service national d’urgence pédiatrique“ (an der Kinderklinik des CHL). Nie hatte die Politik eine klare Vorstellung, eine Vision von der Klinikmedizin insgesamt. Und kein Gesundheitsminister, keine Gesundheitsministerin wollte sagen, wie er oder sie zu kontrollieren gedächte, dass die Spitäler gut funktionieren. Martine Deprez ebenfalls nicht.
Das hat Folgen. Eine ist, dass es für die Spitäler keinen übergreifenden Qualitätsansatz gibt. Es kann ihn schlecht geben ohne Normen an der Basis, die vom Gesundheitsministerium kommen und kontrolliert werden müssten. Schon deshalb lässt sich schwer sagen, ob in den Kliniken unnötig viele Katarakte operiert werden. Zwar nehmen alle Spitäler seit 2003 an einem Qualitätsprogramm teil, auf das FHL und CNS sich geeinigt haben. Wird ein Spital ihm gerecht, kann es zu seinem Budget obenauf bis zu zwei Prozent als Qualitätsprämie von der CNS erhalten. Doch bis vor zwei Jahren war Qualität schon erreicht und die Prämie floss, wenn es Indikatoren gab, die überhaupt etwas maßen. Erst neuerdings geht es um konkretere Resultate; etwa, ob entlassene Patient/innen erneut stationär aufgenommen werden mussten und warum. Was nicht ausschließt, dass verschiedene Spitäler extra Qualitätsprogramme unterhalten. Die großen sind fast alle als „Strukturen“ akkreditiert, entweder beim US-amerikanischen Programm JCI oder dem kanadischen ACI. Wieder andere lassen sich Teile ihres Betriebs zertifizieren, die Sterilisation beispielsweise. Bestimmte Behandlungen sind ebenfalls zertifiziert, etwa die von Brustkrebs am CHL oder die von Prostatakrebs an den Schuman-Spitälern. In diesen Fällen werden ganz detailliert Resultate erfasst und mit internationalen Standards verglichen.
Letzten Endes aber sind das Beispiele dafür, wie Spitäler sich selber helfen, so gut sie können und so gut es das Zusammenwirken ihrer Gremien hergibt. Im Idealfall ziehen Verwaltungsrat, Direktion und Ärzterat (Conseil médical) an einem Strang. Einigen sich auf eine Vorstellung von ihrem Krankenhaus als Betrieb und seinem Funktionieren. Im nicht idealen Fall gibt es Konflikte. Dass die letzte Reform des Spitalgesetzes 2018 nach erfolgreichem Lobbying der AMMD den Klinikärzt/innen und ihren Conseils médicaux mehr Einfluss gab, dagegen den der Generaldirektoren einschränkte, macht die Führung der Spitäler als Betriebe komplizierter. Hinzu kommt, dass der größte Teil der medizinischen Tätigkeit pro Behandlungsakt nach der Gebührenordnung der Ärzte abgerechnet wird. Freiberufliche Ärzt/innen bringt das zu der Frage: Was verdiene ich woran?
Das wird mehr und mehr zum Anachronismus. Nicht nur, weil sich vielleicht demnächst attraktive Arbeitsmöglichkeiten für Ärzt/innen baussent de Spideeler auftun. Sondern auch, weil um 2028 bis 2030 an der Universität der Medizin-Master starten soll. Bis dahin muss feststehen, was für eine „Universitätsklinik“ Luxemburg erhalten soll. Ohne sie kann es keinen Master-Studiengang geben. Weil vermutlich alle vier Akutkspitäler gemeinsam zur Uniklinik werden, müsste die Krankenhausmedizin ziemlich neu gedacht werden. Neben Patientenversorgung auch mit Lehre und Forschung, was sich sicher nicht aus Tarifen der Gebührenordnung der Ärzte bezahlen lässt. Außerdem bildet die Uni seit drei Jahren Pflegeberufe mit Bachelor- und Master-Abschluss aus. Grenzpendler-Pfleger/innen aus Frankreich und Belgien haben diese Abschlüsse schon, doch der nun auch von uni.lu kontinuierliche Nachschub an infirmiers académiques wirft mit Dringlichkeit die Frage auf, wer am Spital und an den Patient/innen was machen soll. Ob die Zuständigkeiten von Ärztin und Pfleger sich ändern müssen, und ob es unter den Ärzt/innen nicht mehr Salariat geben muss. Letzten Endes steht und fällt ein erfolgreicher Klinikbetrieb mit Teamarbeit. Klinikärzt/innen, die den Großteil ihres Arbeitstags in einer Praxis außerhalb des Spitals verbringen, sind Teamarbeit hinderlich. Würden sie durch einen virage ambulatoire noch zahlreicher, wäre das für die Versorgung nicht gut. Das Tätigkeitsbild „Klinikmedizin“ aufzuwerten, ist unumgänglich.
Einfluss auf das Funktionieren der Spitäler wird auch haben, was für Ärztegesellschaften der Gesetzentwurf von Martine Deprez vorsieht, dem der Regierungsrat vor Weihnachten zugestimmt hat, der aber noch nicht in der Kammer deponiert wurde. Die Spitäler könnten künftig mit vier Statuten von Ärzt/innen umgehen müssen: mit Festangestellten und mit Freiberuflern wie bisher, obendrein mit Teilhabern oder Geschäftsführern von Gesellschaften sowie Angestellten von Gesellschaften. Wem Letztere unterstellt wären, welche Auswirkungen das auf den Klinikbetrieb hätte und was daraus für die Verantwortung bei Patientenschäden folgt, ist eine ernste Frage.
Eine weitere wäre, ob, wie das schon im Gespräch war, das Recht zur Berufsausübung in Zukunft nicht nur Ärzt/innen individuell erteilt wird, sondern auch Ärztegesellschaften als moralischen Personen. Daraus könnte folgen, dass Spitäler, die nach dem Belegarztprinzip funktionieren, und das tun die meisten, nicht nur mit Ärztinnen Mitarbeiterverträge abschließen, sondern auch mit Gesellschaften. Dann könnte die Klinikmedizin vor einem ganz neuen Szenario stehen: Ein Unternehmen Spital schlösse einen Vertrag mit einem Unternehmen Ärztegesellschaft ab. Vielleicht wäre das eine interessante Lösung. So ein Vertrag könnte Leistungs- und Qualitätsvorgaben enthalten und befristet sein. Arbeitet die Gesellschaft nicht gut genug, ist sie raus. Es wäre liberale Medizin im Sinne des Wortes.